经桡动脉冠脉介入治疗术后患者并发症的影响因素研究

葛文贤，夏引芳，费 红，余 莲，李晓霞，朱翠清

（上海交通大学附属第六人民医院南院，上海 201499）

随着各种诊疗技术的飞速发展，冠状动脉造影术（coronary arterial angiography，CAG）和经皮冠状动脉介入治疗（percutandeous coronary interventiom，PCI）成为心脏科最常见的手术之一。经桡动脉行冠状动脉介入治疗术（transradial coronary intervention，TRI）由于损伤小、恢复快、患者接受度高等，已被广泛应用［1-2］。但在临床工作中发现，TRI术后患者穿刺肢体肿胀、疼痛的发生率较高，不仅降低患者住院舒适度，还影响了患者饮食、睡眠和就医体验等。本研究旨在探讨TRI术后患者并发症与舒适度的发生情况与相关因素。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 采用便利抽样法，选取2016年7—11月收治于上海交通大学附属第六人民医院南院的TRI术后患者90例，术后均使用TR Band止血器，术后每2小时减压1次，12 h后解除压迫。纳入标准：语言表达和理解能力正常，愿意配合研究；经桡动脉径路实施CAG或（及）PCI；桡动脉搏动良好，Allen试验阳性。排除标准：非桡动脉路径的CAG或（及）PCI；桡动脉解剖异常，Allen实验阴性；语言表达不清或理解能力异常。

1．2 方法

1．2．1 调查工具 通过回顾国内外文献并结合本研究前期研究经验和成果，自行设计TRI术后24 h并发症与舒适度调查表，进行信、效度测定，评定者间信度为0．82，CVI为0．84。调查表包括4部分资料：患者一般资料（年龄、身高、体重、腕周径、诊断、既往史），术前情况（术前抗凝剂使用情况、是否做过心脏介入手术或检查），术中资料（穿刺人姓名、穿刺所用时间、是否一次穿入、切口直径、手术名称、肝素使用情况、支架数量、手术共使用时间、充气量、压迫后局部情况、拔管人姓名）和术后观察表（术后返回病房时间、SPO2、迷走神经反射、骨筋膜综合症、前臂肿胀程度、渗血、血肿、疼痛、局部皮损等发生情况）。肿胀程度以复旦大学附属华山医院顾玉东教授指定的分级标准评定。Ⅰ级：轻微肿胀或正常；Ⅱ级有明显肿胀，皮纹尚存在：Ⅲ级有明显肿胀，皮纹消失；Ⅳ级极度肿胀，皮肤上出现水泡。疼痛分级以WHO对疼痛程度的分级标准：0级：无痛；1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响；2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药；3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。

1．2．2 调查方法 调查表形成后，培训心内科病房、CCU和导管室护士，考核合格后将该调查表发放至心内科病房、CCU和导管室，患者一般资料、术前情况和术后观察表由病房当班护士完成，术中资料由导管室护士完成填写。调查表完成后第2天由研究者本人回收调查表，对填写不完整的问卷当场补充，有疑问的问卷由研究者本人再次于床边收集资料并更正确认。

1．2．3 统计学方法 采用 SPSS 19．0软件进行数据分析，患者一般资料、术中情况和术后并发症等情况采用±s、例数和发生率进行描述。应用多元线性回归分析筛选出影响TRI患者术后并发症及舒适度的相关因素。

2 结果

2．1 患者一般资料 90例患者中，临床诊断：冠心病82例，高血压病37例，2型糖尿病13例，肾脏疾病4例，其他疾病7例；年龄27～85岁，平均年龄（63．9±11．9）岁；平均 BMI（24．51±5．40）；腕周径 11～21 cm，平均腕周径（17．04±1．75）cm。

2．2 患者术中情况 穿刺所用时间10 min内87例，11～20 min 3例，21～30 min 1例。一次穿刺成功78例；切口直径＜3 mm 88例，3～6 mm 2例；术中首次肝素量均为3 000 IU，追加量5 000～8 000 IU；置入支架50例，其中，置入1枚26例，置入2枚12例，置入3枚1例，置入4枚4例。手术使用时间＜30 min 42例；30 min～1 h 36例，1～1．5 h 8例，1．5～2．0 h 4例。鞘管拔除后用纱布行手工压迫，纱布均无渗血渗液。压迫撤除后使用TR Band加压止血，充气量15～18 mL，平均充气量（16．84±0．62）mL。

2．3 TRI术后患者并发症发生和舒适度情况 见表1。

表1 TRI术后患者并发症发生和舒适度情况（N＝90）

2．4 TRI术后并发症的多因素分析 将术后迷走神经反射、疼痛、肢体肿胀作为因变量，患者一般资料作为自变量进行多元回归分析，具体详见表2、表3、表4。

表2 TRI术后迷走神经反射发生的多因素分析

表3 TRI术后疼痛相关因素的回归分析

表4 TRI术后肢体肿胀相关因素的回归分析

3 讨论

3．1 TRI术后并发症发生率低 本研究显示，TRI术后并发症发生率较低，其中渗血发生率为5．56%，局部皮损3．33%，迷走神经反射2．22%，血肿1．11%，骨筋膜综合症和桡动脉闭塞均未发生。考虑与日趋成熟的穿刺技术、应用合适的止血器压迫止血［3］、合理减压方案［4］等因素有关。研究表明，尽早解除压迫可预防桡动脉闭塞的发生率［5］，使用止血器止血的患者较使用绷带等止血时间短，纤维硬结等并发症的发生率低［6］。

3．2 TRI术后患者舒适度感受较差 本研究中，术后患者舒适度指标疼痛、肢体肿胀的发生率较高，分别为41．11%和16．67%。可能与冠心病患者焦虑、抑郁等负性情绪普遍较高［7］、疼痛阈较低有关。临床护理人员不仅要预防术后各项并发症发生，更应关注患者舒适度的情况，通过使用肢体垫等各种方法提高患者舒适度，改善就医感受，提高住院满意度。

3．3 手术穿刺时间长、术中耗时多，易引起迷走神经反射 迷走神经反射一般发生在股动脉穿刺患者，拔除鞘管时伤口局部加压而引发血管迷走反射。本研究中，患者均为桡动脉穿刺，且已在术中拔除鞘管，术后返回病房后才发生的迷走神经反射。2例患者均表现为一过性心率、呼吸、血压减慢，伴有恶心呕吐，经积极处理后好转。本研究多元线性回归显示，TRI术后迷走神经反射的发生与穿刺时间及手术时间相关（P＜0．05），考虑与术中反复穿刺、牵拉引发患者交感神经高度兴奋，术后交感神经兴奋降低而反射性迷走神经过度兴奋；随着手术时间的延长，造影剂的使用增加，更加重了患者术后恶心、呕吐的发生，最终导致了迷走神经反射的发生。本研究与刘贵英等［8］研究结果一致。提示在临床工作中，对穿刺时间＞10 min、手术时间长的患者，应加强患者心率、呼吸、血压的观察，备好多巴胺、阿托品等药物，必要时及时处理。

3．4 拔管手法与疼痛相关 国际疼痛研究协会指出，疼痛与实际或潜在的组织损伤相关联，是一种不愉快的感觉和情绪上的体验。TRI术后患者疼痛的发生率高达41．11%，多元回归显示，疼痛的发生与拔管者有关（P＜0．05）。本研究中，2名医师拔管后，患者发生疼痛的例数较高，提示疼痛的发生可能与拔管者的手法有关。建议科室运用品管圈等活动，规范TRI术后的拔管方法，减低患者术后疼痛的发生率。

3．5 使用多种抗凝药物、穿刺时间长、止血带充气过多，易引起术后肢体肿胀 术后肢体肿胀的程度与出血及静脉回流不畅有关。多元线性回归显示，肢体肿胀与术前抗凝药物的使用、穿刺时间、充气量相关（P＜0．05）。术前使用多种抗凝药物增加了穿刺血管出血的可能性，而穿刺时间长，提示血管畸形的概率高，进一步加重了出血，导致术侧肢体肿胀的发生；术中充气量与肢体的肿胀程度正相关，提示充气量高，静脉回流受阻明显，肿胀的发生率就高。费红等［4］研究显示，TRI术后快速减压法既不增加患者出血的风险，还可减少纤维硬结等局部并发症的发生，提高患者术后舒适度，建议临床推广应用。为减少术侧肿胀的发生或减低肿胀程度，可抬高手臂或尽早拆除压迫装置而加以改善［9］。应用介入上肢垫对TRI术后患者进行护理，有利于穿刺肢体静脉回流，减轻术侧肢体疼痛感和肿胀度［10］。

4 小结

现阶段TRI技术日趋成熟，术后并发症发生率较低，但术后患者疼痛及肢体肿胀的发生概率仍较高。本研究显示，术前抗凝药物的使用、手术时间、止血带的充气量及拔管者手法等均与患者不舒适的术后体验有关。要求临床护理人员关注患者上述危险因素，加强观察护理，以不断提高患者的舒适度，体现以人为本的服务理念。