医师对医护协作诊疗模式体验的现象学研究

李睿文，席淑新

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031）

近年来，随着我国社会经济水平的不断发展，全国各大三级甲等医院日均门诊人次不断攀升。2015年，上海市医疗机构年诊疗量已达26．5亿人次［1］。同时，随着社会人群受教育水平的提升，患者对医疗服务也有了多元化的需求［2］。医师群体（特别是医疗专家）在应对繁重的诊疗工作的同时，很难有足够的时间满足患者个性化的需求，容易增加医患矛盾。为缓解医师压力、提高其工作效率及医疗质量，增进与患者的沟通、提高患者就医体验，部分医疗机构已尝试开展了基于团队的诊疗模式。该模式至少由2名医务人员（如医师与1名助手）一同协作为患者提供医疗服务，通过机构内协调，为患者提供优质的服务。根据文献报道，目前临床医师诊疗助手来源有3种，分别为护士、医师或非医学背景的文秘［3-6］。其主要工作包括：在门诊协助医师记录患者的主诉及现病史、录入电子医嘱、向患者及家属宣教疾病相关知识、预约复诊等［3］。部分研究中还提及，医师诊疗助手还需承担患者检查报告收集、异常结果的处理反馈、各类专科健康教育处方的编写及英文文献翻译等工作［4］。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院自2013年起，通过借鉴国内外成功案例，有效整合医院内部资源，从护理队伍中选拔了部分资深的专科护士加入门诊医疗团队（由1名医师和1名专科护士构成），协助医师看诊及开展其他日常工作。专科护士是指在特殊的临床专科岗位中，具备熟练的护理技能和知识，完成其所需教育课程的学习且考核合格的注册护士［7］。我院在医护协作诊疗模式中的专科护士是指医院选拔的专科护士，均具有本科及以上学历、中级职称、10年及以上相关专科工作经验，每位专科护士辅助特定医疗专家看诊，工作内容包括初步检查患者专科体征、记录患者现病史、电子医嘱录入、患者健康宣教、患者信息采集分析等，每周给予专科护士2～3个半天完成科研任务，其余工作时间均在原专科病区承担临床护理工作。该模式实施4年多来，取得了一定实效［8］。本研究通过深入访谈本院4名首批采用医护协作诊疗模式看诊的医师，剖析其对该模式的真实感受和体会，对进一步确定并完善专科护士工作及其未来职业发展提出建议，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 于 2017年7月，采用目的抽样法［9］，选取复旦大学附属眼耳鼻喉科医院首批采用医护协作诊疗模式看诊的4名医师作为访谈对象。4名访谈对象均自愿参与本研究。其一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料

1．2 方法

1．2．1 资料收集方法 采用质性研究中的现象学研究方法［9］，通过半结构式、二对一（2名研究者对1名访谈对象）、面对面深入访谈的方式收集资料。访谈均在办公室进行，环境安静且私密性佳，每次访谈时间约为30 min。在征得受访者同意后进行现场录音，同时做好访谈全程记录。研究小组成员访谈前根据本研究目的拟定访谈提纲，包含：①专科护士协助您工作后您有哪些感受或体会？②您认为专科护士将来可向什么方向发展？访谈中研究者全身心投入聆听访谈对象的体验或感受，适时对有价值的回答进行追问。此外，研究者随机选择1次访谈对象的门诊，深入医护团队协作的诊疗现场进行观察，并随时记录当时的感受。

1．2．2 资料分析方法 访谈结束后2 d内转录录音资料，采用Colaizzi分析法［9］对资料进行处理，具体分为7个步骤：①详细记录并仔细阅读所有的访谈资料；②从中摘录出与所研究现象相吻合的、有意义的陈述；③从相关陈述中归纳和提炼核心意义；④寻找有意义的共同概念或特性，形成主题、主题群、范畴；⑤将主题联系到研究现象进行完整的叙述；⑥陈述构成该现象的本质性结构；⑦将所得结果返回给被访者，求证内容的真实性。核实过程中，如有新资料的出现，应将其整合到详尽描述中。

1．2．3 质量控制 访谈开始前向所有受访者充分说明本研究的目的及意义。由研究者本人录音并逐字转录为文本资料。访谈人员均受过良好的科研能力培训，其中1名已获得二级心理咨询师证书，并主导或指导过多次质性研究。访谈过程中，研究者避免提出评论或指导性意见。

2 结果

2．1 主题1：医护合作诊疗模式可使医、护、患三方获益 从访谈对象对专科护士的反馈中可见，护士的价值获得广泛认可。个案D：“我觉得这种工作方式三方面（都）受益，患者受益、医师受益、（护士）她自己也受益。”

2．1．1 医师获益

2．1．1．1 提高工作效率 本研究中受访对象都是医疗专家，门诊量极大，专科护士协助看诊后不仅加强了医、护、患的沟通，缓解了医患关系，还有效提高了医师的工作效率。医师C：“护士在跟患者接触的过程当中，帮我们做了很多解释、安抚工作，这对医师是有很大帮助的。”医师A：“碰到临时有事要停门诊或换门诊时间，（就）找助手（专科护士），她（会）帮我联系协调好这些事情。”医师C：“比如患者（需要）做检查（时），她会告知患者检查的地点、目的等……检查之后（还会）帮医师整理所有的检查报告，节约了医师许多时间。”

2．1．1．2 可及时动态了解患者病情 专科护士工作时间稳定，可在医师手术、外出参会等情况下，第一时间处理患者的各类问题、安抚患者情绪，并将患者情况实时传递给医师。该模式不仅可让医师更好地掌握患者病情，便于动态诊治处理，也在极大程度上保障了患者安全。医师A：“患者有时候找我不方便，碰到紧急情况，她（专科护士）可以有一个初步判断，因为她知道（如何初步识别）危险症状和不要紧的情况，基本上大的问题都可以排除。她也可以向患者解释目前病情，解除患者的不安情绪。最后她会来向我汇报情况，我就可以比较放心。”

2．1．1．3 节约了部分收集、整理科研资料的时间 全球已进入大数据、循证医疗时代，患者诊疗过程中的各类资料都颇具研究价值。专科护士每次门诊后会收集并整理患者资料，便于医师后续开展各项研究。医师B：“专科护士在我们这里还做一些与科研相关的资料收集和整理（工作）。护士做这个工作，相对说比一般的文秘去做这个工作（好一些），因为资料的收集和整理，一个与相关人员的认真程度有关，认真程度又与专业训练有关，第二与对问题的理解有关。她（专科护士）有专业背景（对于资料收集整理）也很有帮助。”医师D：“我出去讲课（前），就会叫我的护士把我做的数据资料统计后做成PPT，以便于我讲课。”

2．1．2 护士获益

2．1．2．1 专科理论和技术水平得到提升 4名受访医师均表示，专科护士通过在门诊工作中观摩医师对疑难病例的分析处理，加之其主动学习，在长时间的熏陶积累后，均取得了较大进步。医师D：“我觉得（护士）一定有提高，她现在对患者的解释，跟刚来的时候（的解释相比），我认为有很大进步。”医师B：“护士跟（着）专业性较强的医师，（会让）她在临床特别是门诊工作过程中反复对问题（进行）思考、评判……对这些疾病的理解是久久为功的事情。”同时，受访对象表示会有意识地锻炼护士的实践能力，提升其理论及技术水平。医师A：“（在）门诊（当）我们看到新的患者（时），（我会让）她先看，看后记录（下来），（如果我）觉得不对，我再跟她讲。锻炼她整个能力。经过此锻炼后，目前该专科护士能力已远超普通护士。至少对这个专病，（护士的）专业能力提升很大，哪些是危险状况，她能够识别出来。”

2．1．2．2 护士科研水平得到提高 协同医师看诊与病房护理是差别极大的两类工作，专科护士同时承担这两种工作，可从不同的角度发现临床问题。同时，这一全新的平台也能提供较好的资源，以供专科护士对问题进行深入地研究，提高其实践及科研水平。医师A：“她（专科护士）在做一些研究课题，她自己（能够）发现研究问题（并）立题，我（只是）帮她修改一下。”

2．1．3 患者获益

2．1．3．1 健康教育内容知晓率有所提高 在工作中，专科护士通过不断改善健康教育的形式，优化对患者健康教育的内容，对出院后患者自我护理知识及注意事项等进行强化教育，促进了患者康复。医师 A：“（在）患者的宣教上，包括随访时发现的问题，她（专科护士）观察都很仔细，观察以后记录下来，还画了一个图，每个患者（发）一张。（这些）我都没想过的事情，但是她能够做到，这都是为患者着想。”有医师认为，通过协作诊疗模式，护士对患者入院后的整个诊疗过程有了较全面的了解，可以通过宣教、协调安排等解除患者关于就诊流程方面的疑惑，极大程度上改善了患者就医体验。医师D：“比如说需要住院的患者，以前会来回跑，一会儿进来问（医师）……现在我们护士过来以后，就能把（患者可能遇到的）病房里面的问题讲得比较清楚。”

2．1．3．2 门诊突发事件的应急处理得到一定保障经过专业训练的护士应对患者突发情况时反应敏捷、急救措施到位，可以进一步保障患者的诊疗安全。医师A：“有一个患者（进行）结膜下（注射）时，突然晕倒了，心跳、血压都测不出来，她马上就（对其）进行人工（心脏）按摩，且动作快，也很熟练。”

2．2 主题2：基于医护合作诊疗模式对专科护士选拔和培养的建议

2．2．1 选拔专业知识扎实、临床经验丰富的护士担任专科护士 所有受访对象均认为，应选拔具有耐心、爱心、情商较高、专业基础知识扎实并愿意投入医疗卫生事业的护士担任专科护士。医师A：“要选拔一些人，可以系统地去测试一下，选基础相对好的。”关于基础学历要求方面，各医师的观点大相径庭。医师B：“更加倾向看她第一学历，第一学历需要本科。”但医师A和医师D都认为无需限制学历。医师A：“只要她后面肯学，就没有问题，我觉得不（要）局限在学历上。”医师D：“我觉得无所谓，学历没有太大关系。”关于工作经验方面，医师A：“护士应至少有5年本院临床工作经验。”

2．2．2 设置系统性的专科护士岗前培训 有研究对象建议为专科护士增设系统的岗前培训，包括理论课程学习和相关科室的轮转，以拓宽其眼界并加强其临床知识和技能，便于护士更好地在实践中发挥价值。医师D：“一个是理论课（培训），第二是到手术室轮转，第三是到相关的检查部门轮转，这样培训就比较系统了。专科护士至少需要知道，我们医院相应专科开展的最新检查或手术方式。”

2．3 主题3：对医护协作诊疗模式中专科护士岗位的认知 4位受访医师均认可专科护士岗位与普通的病房护理岗位有极大的区别，但对该岗位的定位并不完全统一。

2．3．1 专科护士是门诊医疗团队必不可少的成员受访医师普遍认为，综合考虑教育背景、专业素养及医院人力资源成本后，与医师和文秘相比，护士是更好的医疗助手人选。医师B：“我对护士和文秘（间区别）的最大感受就是，她和文秘相比，文秘有两个缺陷，一个是明显的医疗背景的缺陷，第二个就是人文关怀素养的缺陷。而且这种差距很难弥补，比如人文关怀就很难训练出来，但护士她本身具备这个专业素养。”医师A：“从医院人力资源来看，（医护合作诊疗）也是最优的，因为一个医师和一个护士的人力成本是不一样的，等于做到双赢，（医护合作医疗模式可使）人力成本下降，（做）事情效率又提高了。”

2．3．2 将专科护士定位于医师助手 1名受访医师认为，专科护士仅能作为一个稳定的辅助性岗位，为医师的工作提供方便。医师A：“护士就是要有一个稳定水平，将来成为一个名医是不可能的。（她）就是一个医师的助手，帮助解决日常的事情就够了。”

2．3．3 将专科护士定位于培养护理管理人才的过渡性岗位 2名受访医师表示，有协助医师看诊经验的护士与医师的沟通更加顺畅，对疾病的理解也更深入，可作为培养护理管理人才的过渡性岗位。医师B：“如果你将来希望培养一个比较好的护理管理人才，那么它可以是一个过渡性的岗位，她比一般纯护理出身的（人员）有优势，因为她对疾病的理解和认识更深，她可以在这个超越（一般护士）的位置上面或者从另一个角度来看待这个问题，然后就对护理工作可以进一步推动和发展。”医师D：“我觉得这些都是护士长的候选人。她将来跟医师的沟通一定比其他人要好，她的专业素质也更好。”

2．3．4 将专科护士定位于培养更高临床实践能力护理人才的过渡性岗位 1名受访医师认为，专科护士岗位可作为培养具有高实践水平、能带领护理学科发展的优秀护理人才的途径，不断为护理队伍输送新鲜血液，并支持有资质的护士开设护理专科门诊独立进行看诊。医师C：“将来专科护士岗位上的人员不一定要固定，根据每个人的特征让其担任（不同特长的）专科护士，通过三年到五年时间的培养，觉得她这个方面可以胜任某个领域的工作了，然后就去这个领域工作……也可以开护理门诊，比如耳鸣护理康复门诊，对患者、对医院、对医师都是有益的。”

3 讨论

3．1 医护协作诊疗模式的优势 随着医疗技术水平的不断提升，患者需要解除病痛的同时，其他医疗需求也逐渐增长，包括隐私保护、尊重、健康教育、疾病知情权等［10］，医师工作压力和负担也不断上升。同时，近年来随着整体护理教育水平的上升，护士学历有所提高，越来越多高学历护士面临护理职业发展问题。而研究证明，护士职业生涯规划与工作满意度呈正相关，与离职倾向呈负相关，护理管理者需重视护士职业生涯规划，帮助护士制定合适的职业发展目标，以减少人才流动，保持职业队伍的稳定［11］。前期研究发现，自医院医护协作门诊实施后，医护均认可护士在专科理论和技术上得到了提升，为护士的进一步职业发展奠定了良好基础［8］。本次访谈结果可见，在专科护士辅助下，不仅门诊患者就医体验、医师工作效率得到提高，也为高学历、临床经验丰富的优秀护士提供了新的职业发展方向，有助于提升护士的专业能力、激发其进取心，进一步促进了护理队伍的稳定。医护协作诊疗模式是顺应现代医疗需求而产生，且达到医、护、患三方共赢的效果。

3．2 专科护士和医师协作是目前较优的门诊医疗团队结构 有效的团队合作能提高服务质量，减少医疗差错的发生及医疗保健专业人员间的冲突，提高患者满意度和工作人员满意度［12］。与医师和文秘相比，专科护士是更好的医师助手人选。首先，马应忠等［13］研究发现，文秘虽然在极大程度上提高了医师的工作效率，也具备较高的成本效益，但弊端也显而易见。其一，在临床与患者的互动中必然会涉及医疗问题，没有医疗背景的文秘作为非专业人员往往难以做到与患者有效沟通、解答疾病相关问题等。其二，人文关怀、同理心是临床工作者必须具备的能力［14］。护士通过在校阶段的人文关怀相关课程的学习，加之在临床护理工作中不断强化，能更好地具备人文素养，而文秘在此方面可能有所不足［15］。另外，由具备扎实理论知识的医学生辅助看诊虽是一种常见做法，其目的是让医学生拓展知识和锻炼技能，但大量常规的解释工作和重复性的记录容易分散其精力，降低其学习效果。Whiteford等［16］研究证明，护士扩大实践范围、接手部分医疗工作后，医院可以获得更理想的成本效益。医院统计数据发现，实施专科护士协同看诊后，各专家门诊量至少提升10%，可见该模式也有助于提升医院效益。因此，综合考虑辅助人员的教育背景、人文关怀素养、临床实践能力，患者的需求以及医院人力成本因素后，由专科护士和医师组成的门诊医疗团队是目前临床上较优的团队结构。

3．3 关于协作诊疗专科护士培养的思考 我国《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020）》中规定，应加强全国卫生技术人员规范化培训［17］。多项研究均证明，规范的岗前培训能有效提高护士的核心能力和岗位胜任力［18-19］。本研究中，专科护士并未接受系统的理论和实践培训，只接受短期的辅助科室轮转，上岗后再通过自学及医师工作期间不断的指导，经过4～6个月磨合后才逐步达到各医师期望的实践水平。因此，可针对专科护士开设相关专科的理论课程，并结合专科特色突出的检查科室、手术室的轮转学习进行规范化培训，以提高其专业性思维和实践能力，便于其快速适应新的岗位，更好地为患者及医师提供服务。

3．4 对高级护理实践的思考 由访谈结果可见，4名受访的医师普遍对高级护理实践欠了解，对专科护士发展的认知差异较大。继十一五规划［20］提出加快专科护士的培养后，十二五规划［21］中进一步明确要加快确立临床专科护理岗位；十三五规划［22］中再次指出，应以专科发展为引领，提高专业技术水平，继续落实专科护士培训制度，促进临床护理学科建设。美国护士协会将满足有研究生学历、能进行全面的健康评估、高度自主且拥有专家型知识和技巧等条件的临床注册护士定义为高级实践护士（advanced practice nurse，APN）［23］。在政策大力支持下，APN的培养和实践愈发受到重视，现已成为护理学界的热点问题［24］。APN的推动和发展离不开临床医师特别是医疗专家的支持，但我国目前大部分临床医师对高级护理实践了解甚少。如在起步较早的ICU领域内，2002年即开始培养相关人才［25］。2016年的一项调查发现，临床医师仍对“高级实践护士”名词不了解，对“资深护士”“护理专家”等认知度较高，对APN的定义混淆不清［26］。本研究3名医师从未了解过高级护理实践，也不清楚在上海部分医院已有开设护理门诊，对护士职业发展认知仍停留在临床护士至护理管理者这一路径上，对专科护士职业发展的建议也多为向护士长岗位发展。由此可见，我国在发展APN的道路上仍处于起步阶段，需要进一步培养各领域APN以宣传和推广高级护理实践。

3．5 从专科护士辅助看诊走向高级护理实践是一条可以尝试的途径 2005年起，专科护士培养的相关文献开始涌现。此后，全国专科护士的培养逐步深入，部分领域（如糖尿病教育、伤口造口等）的专科护士培养模式已日渐成熟［27］。但我国的高级护理实践发展仍存在许多问题，缺乏资质足够的APN师资队伍、相关理念尚未得到推广、临床医师对其了解不足、缺乏专业资格认证及法律保护、职权受到一定限制、合法性也屡遭其他医疗卫生人员诟病等［7］。在五官科领域，高级护理实践更是处于萌芽阶段，仅有极少量文献报道了构建五官科APN的培养方案，有关后续长期实践性的文献匮乏［28-30］。在专科护士协同医师诊疗模式下，护士不仅可接受医院安排的各类培训（包括每周科室内业务学习、每月院内业务学习、医师组会等）［8］，还在与专家共同看诊的过程中受到潜移默化的影响，通过“面对面”指导、自身思考钻研，不断提升实践能力、拓展专业视野、加深对专科疾病的理解。访谈结果也显示，专家均认可承担该岗位护士相关专科知识和技能的提升。同时也有专家建议，将该岗位作为培养较高临床能力护士的过渡性岗位，如继续培养可在亚专科领域内开设独立护理门诊的护士。可见，在专科护士职权受限的情况下，该模式可使其实践范围最大化，提高了护士的临床能力，也促进了医护交流，强化了医疗专家对护士的认同感，并在无意中将医疗专家纳入到专科护士培养的师资队伍中，加强了专科护士培养的专业性。可以说，专科护士岗位的设置和医护协作诊疗模式的开展，既为五官科APN的培养提供了新的途径，也为专科护士提升临床实践能力和进一步发展打下了良好基础。

4 小结

有医护协作诊疗模式相关经历的医师均高度认可专科护士参与该项工作的成效，认为该模式使临床医师、患者和护士三方均得到益处。但也对该模式下专科护士的培养提出了一些思考，后续还应侧重专科护理人才的选拔和培养，以逐步规范化构建专科护士岗位。同时，该模式的不断完善不仅可为其他医疗机构提供借鉴，还有力推动了五官科APN的培养和实践，为未来高级护理实践在五官科领域的发展打下坚实基础。限于人力、管理等多方面因素，医院参与医护协作诊疗模式的医师还较少，导致此次访谈对象数量有限，有待后续进一步开展深入研究，以加强结果的可信度。