肿瘤科护士姑息照护继续教育课程的实施效果研究

赵文娟，张晓菊，陆箴琦，黄 喆

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

姑息照护是为患有威胁生命疾病的患者及家属提供照护的一种方法，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，减少躯体、心理和精神的困扰，以改善患者和家属的生活质量［1］。2017年的统计数据显示，我国的恶性肿瘤发病率为284．55／10万，死亡率为176．28／10万［2］。恶性肿瘤已成为我国居民死亡的首位原因［3］。大多数晚期肿瘤患者的生存质量不高［4］，姑息照护的质量普遍较差［5］。而医护人员自身态度、知识和技能是姑息照护质量的关键影响因素。我国肿瘤科护士的姑息照护知识和态度均较为缺乏［6-8］。国外的研究表明，接受过姑息照护专科培训的护士，其知识水平和姑息照护态度均会更加完善［9-10］。目前，已有研究者构建了姑息照护专科培训核心知识体系［11］，但相应的培训课程设置及评价尚未见报道。本研究给予肿瘤科护士有针对性的姑息照护继续教育课程，通过评价其对肿瘤科护士姑息照护知识和态度的影响，探讨该课程的可实施性，并为进一步完善肿瘤科护士姑息照护培训方案提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 于2016年4—5月，选择45家上海市护理学会肿瘤专业委员会委员医院的45名肿瘤科护士。纳入标准：①从事护理工作≥3年，其中从事肿瘤护理工作≥1年；②有为晚期肿瘤患者提供直接护理的经历；③自愿参加本研究。排除标准：①因个人或其他原因不能坚持参加培训；②同时期在其他场合学习此类课程。研究对象全部为女性；年龄为26～45岁，平均（33．07±4．09）岁；从事护理工作时间 3～25年，平均（12．84±5．00）年；从事肿瘤护理工作时间1～18年，平均（6．84±4．06）年；从事姑息照护时间 0～5年，平均（0．38±1．11）年；来自一级医院 3名（6．7%），二级医院19名（42．2%），三级医院23名（51．1%）；婚姻状况为未婚5名（11．1%），已婚 40名（88．9%）；工作科室为肿瘤内科27名（60．0%），姑息科3名（6．7%），血液肿瘤科6名（13．3%），肿瘤外科 4名（8．9%），其他科室5名（11．1%）；学历为大专 13名（28．9%），本科31名（69．9%），硕士研究生 1名（2．2%）；职称为护士1名（2．2%），护师 28名（68．2%），主管护师 16名（35．6%）；职务为临床护士 26名（57．8%），带教老师16名（35．6%），护士长3名（6．7%）。

1．2 方法

1．2．1 姑息照护继续教育课程的设计 研究团队结合文献回顾、专家焦点讨论和研究对象课程培训需求的调查结果，制定了姑息照护继续教育课程。授课老师为来自北京大学附属肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学医学院附属新华医院、北京协和医院、上海市质子重离子医院、上海市临汾社区卫生服务中心的医护人员及来自上海和北京公益组织的负责人，包括具有副高及以上职称的姑息科医师3名、营养科医师1名，具有主管护师及以上职称的姑息专科护士1名、肿瘤专科护士3名，具有主管护师及以上职称的肿瘤科护士长4名、姑息科护士长1名，具有高级职称的护理部主任1名，具有丰富实践经验的医务社工1名、公益组织负责人2名。授课方式包括讲授、讨论、角色扮演、小组汇报等。具体内容详见表1。

表1 肿瘤科护士姑息照护继续教育课程安排

1．2．2 姑息照护继续教育课程的实施 该继续教育课程共40课时，包括理论授课36课时、见习参观4课时。课程授课时间为2016年4月9日—5月14日，每周六全日授课。于课程培训前后分别对参加培训人员予以姑息照护知识、态度的评价。由研究者使用统一指导语向研究对象说明研究目的、解释问卷的填写方法及注意事项，并当场回收问卷。

1．2．3 评价指标

1．2．3．1 一般资料调查表 包括性别、年龄、工作年限、教育背景、职称等。

1．2．3．2 姑息照护知识问卷（palliative care quiz for nursing，PCQN） 该问卷由 Ross［12］于 1996年研制而成。本研究采用邹敏［13］汉化形成的中文版问卷，内部一致性系数为0．749，3个维度与总问卷的相关系数介于0．395～0．818之间。该问卷包含姑息照护哲理与原则、疼痛与症状控制、心理社会与精神支持3个维度，共20个题目。所有题目为判断题，答对计1分，答错或不知道均计0分。每个维度的分值相加为最后得分，得分越高，代表知识掌握越好。

1．2．3．3 Bradley态度评估量表 该量表由美国耶鲁大学医学院研究小组研制而成［14］。本研究采用邹敏［13］汉化形成的中文版量表，Cronbach’α系数介于0．653～0．781之间，各维度与总量表的相关系数介于0．357～0．669之间。该量表包含专业职责和角色、姑息照护的有效性、护患沟通3个维度，共有12个条目。每个条目采用Likert 5级计分法，4个正向条目从“强烈同意”到“强烈不同意”依次计5～1分；8个反向条目从“强烈同意”到“强烈不同意”依次计1～5分。每个维度的分值相加为最后得分，得分越高，代表照护态度越好。

1．3 统计学方法 采用EpiData 3．1软件进行数据录入，使用SPSS 22．0软件对数据进行分析。研究对象的一般资料采用均数、频数进行描述，计量资料呈非正态分布，采用中位数、四分位间距表示，组间比较采用配对设计的Wilcoxon秩和检验，以P＜0．05为有统计学意义。

2 结果

2．1 培训前后肿瘤科护士PCQN各维度及总得分的比较 见表2。

2．2 培训前后肿瘤科护士Bradley态度评估量表各维度及总得分的比较 见表3。

3 讨论

3．1 对肿瘤科护士进行姑息照护继续教育培训的必要性 肿瘤科护士参与了肿瘤患者从诊断到死亡的治疗全过程，也是患者医疗服务的主要提供者，肿瘤科护士所掌握姑息照护的知识和对姑息照护的态度将会对晚期肿瘤患者是否能够获得合适的姑息照护有重要的影响。但是，目前我国肿瘤科护士缺乏为晚期肿瘤患者提供疼痛控制和症状管理的知识和能力［15］，缺乏对患者及家属进行死亡教育的知识和策略［6］，对终末期肿瘤患者采取回避的态度［16］，自己也无法面对和处理自身在面对死亡时的痛苦和压力。因此，照顾终末期的肿瘤患者及其家属常常被护士认为是最痛苦和最有压力的工作。缺乏培训是造成这一现状的重要原因［15］。所以，为肿瘤科护士提供包含症状控制、沟通策略和死亡教育等在内的姑息照护培训显得尤其重要。

3．2 姑息照护继续教育培训有助于提高肿瘤科护士的姑息照护知识 由表1可见，培训后肿瘤科护士PCQN高于培训前（P＜0．05），说明本培训课程能有效提高肿瘤科护士的姑息照护知识水平。但是，姑息照护哲理与原则、心理社会与精神支持2个维度培训前后的得分无统计学差异（P＞0．05）。一方面是因为护士本身对姑息照护的理念和心理学相关知识没有概念［17］，短时间的培训不足以弥补这方面的知识；另一方面也说明该培训方案中的姑息照护理论以及对心理社会与精神支持的相关内容不够，这与Shifrin［18］的研究结果一致。也有学者指出，心理社会与精神支持的学习主要是通过个人的经历得到强化，而常规学习能达到的效果不够［19］。杨青建［20］也认为心理方面的知识单纯靠教育无法解决，需要护士去体验和经历。

表2 培训前后肿瘤科护士PCQN各维度及总得分的比较 ［分，M（P25，P75）］

表3 培训前后肿瘤科护士Bradley态度评估量表各维度及总得分的比较 ［分，M（P25，P75）］

3．3 姑息照护继续教育培训有助于提高肿瘤科护士的姑息照护态度 由表2可见，培训后肿瘤科护士Brodley态度总得分高于培训前（P＜0．05），说明本培训课程能改善肿瘤科护士对于姑息照护的态度。其中，护患沟通维度得分前后有统计学差异（P＜0．05），而专业职责和角色、姑息照护的有效性2个维度得分前后无统计学差异（P＞0．05），原因可能在于课程培训中有较多关于沟通的课程，而涉及专业职责和角色以及姑息照护的有效性的内容不够。同时，姑息照护的经历能影响护士对于姑息照护的态度，照顾终末期患者的经历越多，其对姑息照护的态度越积极［21］，这说明课程设置方面需要提供机会让培训对象通过切身经历来体会姑息照护对患者和家属的影响。

3．4 进一步完善姑息照护继续教育课程的建议 本培训课程基于肿瘤科护士的实际需求设计，内容与临床紧密结合，实用且具有指导意义；来自不同学科背景的授课老师提高了培训对象的学习兴趣；多种培训方式相结合有利于提高培训对象的学习效果。但是，对于姑息照护理念、对患者的心理社会与精神支持的培训力度不够，需要增加相关的培训内容。此外，课程还需要增加临床案例和成功的工作模式等内容，通过介绍姑息照护的专业职责和角色，以提高护士对姑息照护有效性的认识。最重要的是，需要在课程中加入实践性内容，让培训对象能增加为晚期肿瘤患者提供姑息照护的经历，以提高培训对象姑息照护的实践能力及感受姑息照护对患者和家属的影响。

4 小结

研究基于肿瘤科护士的实际需求、文献资料回顾及专家意见设计姑息照护继续教育课程，能提高肿瘤科护士的姑息照护知识和态度，具有一定的临床推广意义。今后研究可在课程中加入实践性内容，同时可进一步探讨姑息照护继续教育培训对肿瘤患者和家属的应用效果。