行为分析法结合孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程治疗儿童孤独症效果及对家长心理应激水平的影响

田艳丽，耿香菊，吴英英，高 超

(郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州 450000)

孤独症是一种广泛发育障碍的代表性疾病，一般在36个月内起病，主要表现为社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复行为方式等症状。据有关数据表明大约3/4的孤独症患儿存在精神发育迟滞，剩余的1/3～1/4患儿合并癫痫[1]。目前针对孤独症的治疗没有特效药物，主要依靠精神病药、抗抑郁药、中枢神经兴奋药、营养脑细胞药物改善症状。1987年来自Lovaas应用行为分析疗法成功“治愈”9例孤独症儿童报道，干预疗法相继建立和发展起来[2]。本文就应用行为分析疗法(applied behavioral analysis，ABA)结合孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程(treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH)治疗儿童孤独症效果及对家长心里应激水平的影响进行观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月～2017年9月郑州大学附属儿童医院收治的孤独症患儿共100例，所有入选患儿均符合《精神障碍诊断与统计手册》孤独症相关的诊断标准[3]。其中男56例，女44例，平均年龄(4.62±0.48)岁。根据治疗方法不同将其分为对照组和观察组各50例，对照组予以TEACCH治疗，观察组在对照组基础上增加ABA联合治疗。纳入标准：家长受教育水平在小学以上；家长自愿参加本次研究并签署知情同意书；监护家长需为患儿直系亲属。排除标准：患儿存在循环、神经、精神、呼吸等系统严重疾病者；监护家长既往有精神疾病病史，并接受精神药物治疗者；因受教育水平或者其他因素不能保证量表客观性者。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 训练方法

1.2.1 对照组 采用ABA疗法主要采用忽略法、示范法、暂时隔绝法。a)受限训练人员用间断清晰的指令，帮助患儿产生正确的反应，创造发声的机会；b)培养患儿注意外界事物和人的多种形式，避免因为单方面忽略多方面，加重选择性注意；c)在传授患儿新技能之前先让患儿有机会使用已有的知识和技能，提高孩子的学习动力和信心，由此慢慢引入新技能帮助患儿吸收；d)训练人员应该平衡听从指令和任由安排的失衡，让患儿听从指令的同时应在玩耍中教育孩子和玩耍项目有关的知识，对于行为刻板的孩子不能让其任其发展应该调整注意力到更有意义的事物上面；e)奖励患儿技能达标的行为以及达标过程中所做的努力[4]。患儿训练每周5 d，2 h/d，并指导家长在家训练，1 h/d，总疗程为3个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础之上增加TEACCH疗法，根据患儿个人兴趣、基本技能等个体情况设计训练内容，针对无语言表达患儿实行一对一的个别强化训练。给患者一个她喜欢歌曲的相关玩具，唱歌时拿着与歌词相关的玩具，让患儿放松的参与活动，随后可以将歌词用图片展示出来，每一首歌呈现与歌词匹配的玩具和图片，增加患儿对文字和字母的兴趣。针对年龄大于3岁有语言的患儿，重点训练功能性语言沟通和心智解读能力，促进患儿的正常人际关系的交流与发展，通过小组课练习由各种社交情景分解的小故事，提高患儿的社交情景能力[5]。患儿训练每周5 d，4 h/d，并指导家长在家训练，1 h/d，总疗程为3个月。

1.3 观察指标和疗效评定

家长心里应激水平采用抑郁自评量表(Zung self-rating depression scale,SDS)和焦虑自评量表(Zung Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评判家长心里应激水平，由家长根据最近一周自己的主管感受进行填写。SDS由躯体性障碍、抑郁的心理障碍各8个，情感症状、精神运动性障碍各2个，共计20个条目组成。总分大于50分评为抑郁状态，分值越高患者抑郁情况越严重。SAS由心理状态、情绪、睡眠质量、躯体障碍等方面共20个条目，总分分界值为50分，分值越高患者抑郁情况越严重。

疗效评定采用孤独症治疗评定量表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)评估患者治疗前后的治疗效果。ATEC由语言/言语/交流(Ⅰ)、社交(Ⅱ)、感觉/知觉(Ⅲ)、健康/身体/行为(Ⅳ)四个分表共77个条目组成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后ATEC量表评分比较(见表1)

表1 两组治疗前后ATEC量表评分比较 分

注：1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05

2.2 两组治疗前后SAS、SDS量表评分比较(见表2)

表2 两组治疗前后SAS、SDS量表评分比较 分

注：1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05

3 讨论

目前孤独症的病因尚未完全明确，将引起孤独症的危险因素大致归纳为遗传、感染、免疫、孕期理化因子刺激。患儿在婴儿时期表现为回避目光接触，不愿与人贴近、对人的声音缺乏兴趣和反应。幼儿期患儿回避目光接触更为明显，呼之不应，缺乏与人交往和玩耍的兴趣，心情低落或者受伤时常以哭或尖叫表示他们的不舒适和需要。患儿学龄期后病情可能因年龄增长出现改善，对周围人变得友好加以投入感情，仍缺乏主动与人交往的行为。部分患儿愿意与人交往，因交往方式存在问题，导致对他人情绪缺乏反应、对社交常情缺乏理解，不能将自己的行为和社交场景适时匹配。成年后仍会遗留社交和交往能力的缺乏，不能建立良性的恋爱伴侣关系[6]。所以培养患儿的社交积极主动性，提高患儿对周围事物的兴趣，增加患儿对亲人的感情交流对治愈儿童孤独症显得尤为重要。

ABA结合TEACCH 训练可以改善患儿的社交行为，能通过患儿视觉信息接受能力的强势带动听觉信息能力的弱势，达到优势互补。根据TEACCH将图片、歌词、语言相结合的特点，让患儿有效的将视觉信息和听觉信息相互转换，并用语言将其表述出来，在此过程中不仅能使患儿感觉舒适、安全的同时，更有利于提高患儿的学习主动性。ABA训练中的奖励制度既能体现对患儿技能达标后的肯定，使患者在训练过程中增强自信心和对周围人的信任。又能体现对患儿完成技能所付出努力的认可，鼓励患儿完成相关训练和监测。TEACCH 教学能帮助患儿树立正确的认知和培养正确理解能力，而ABA的奖励机制对患者逐渐进步的认识和理解予以充分认可，患儿的正确语言表达逐步增加，异常的语言行为相对逐渐减少，对亲人和周围伙伴的情感交流也随之增加[7]。本研究中两组患者经治疗后ATEC量表评分均有不同程度的下降，观察组的下降幅度大于对照组，表明ABA结合TEACCH 训练能够提高孤独症患儿的临床治疗效果。两组治疗后SAS焦虑量表、SDS抑郁量表评分均有不同程度的降低，观察组治疗后降低幅度大于对照组，表明ABA结合TEACCH 训练能够减少患儿家长的抑郁、焦虑情绪，降低患儿家长的心理应激水平。

综上所述，ABA结合TEACCH 训练治疗儿童孤独症可以增加患儿正确的语言表达，树立正确的认知，培养正确理解能力，增强患儿的社交积极性，提高患儿对周围事物的兴趣，从而提高临床治疗效果，降低患儿家长的心理应激水平。