影响新生儿呼吸机相关性肺炎的危险因素及早期干预对可控因素的影响效果分析

何 颖

(泉州市妇幼保健院儿童医院，福建 泉州 362000)

随着新生儿重症监护室(NICU)推广运用及其机械通气技术的改良，诸多重症新生儿存活率得到大幅提升，但呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)作为机械通气最常见的并发症之一仍旧难以避免，对患儿预后效果形成极大威胁[1，2]。对此，本研究旨在通过分析影响新生儿VAP的高危因素，并根据其中可控条件进行循证早期干预，取得一定成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年10月～2014年9月期间86例于泉州市妇幼保健院儿童医院通过呼吸机治疗的新生儿临床资料，根据是否发生VAP分为VAP组(n=30)与非VAP组(n=56)，见表1。选取2015～2017年期间收治的78例具备呼吸机治疗指征的新生儿为受试对象，随机数表法分为观察组与对照组各39例。纳入标准：a)符合对应新生儿疾病诊断标准者[1]；b)日龄≤28d者；c)胎龄≥28周者；d)出生1 min时Apgar新生儿评分≥4分者[2]。排除标准：a)母亲有多胎妊娠、胎膜早破等不良因素者b)未在本院出生者；c)上机治疗前已存在下呼吸道感染者。观察组患儿男27例，女12例；平均胎龄(33.2±2.7)周；平均出生体重为(3 019.4±595.2)g；Apgar新生儿评分为(6.7±2.2)分；呼吸窘迫综合征20例，胎粪吸入综合征12例，缺氧缺血性脑病7例。对照组患儿男25例，女14例；平均胎龄(33.9±2.4)周；平均出生体重为(3035.8±589.6)g；Apgar新生儿评分为(6.9±2.3)分；呼吸窘迫综合征19例，胎粪吸入综合征13例，缺氧缺血性脑病7例。此两组患儿一般临床资料比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 危险因素分析方法 将VAP组与非VAP组患儿日龄、性别、胎龄、出生体重、分娩方式、出生1 min时Apgar评分、插管次数、辅助排痰次数、胃内容物吸入情况、镇静剂使用情况、机械通气时间进行单因素分析，对单因素分析存在明显差异指标进行非条件Logistic多元逐步回归分析。

1.2.2 干预方法 对照组患儿仅采取新生儿科常规干预措施，包括生命体征观察、病房卫生保持等措施，观察组患儿则在其基础上对上述所得危险因素中的可控因素进行针对性早期干预，本研究得出可控独立危险因素包括辅助排痰次数、胃内容物吸入情况及机械通气时间，基于此，拟定干预方法如下：a)按需吸痰：把握吸痰指征，观察患儿有无潜在咳嗽反射及胸部起伏难易情况，倾听痰鸣音是否明显，结合血气指标及心率等体征进行判定，吸痰操作中务必保证无菌环境，先予以充分拍背，吸痰尽量彻底，戴无菌手套并使用一次性无菌吸痰管，单个吸痰管吸痰时间控制在10s以内,吸引器负压控制在100 mmHg以下，退出吸痰管时保持连续负压吸引避免痰液漏出；b)鼻饲营养液：鼻饲期间尽量采用口径较小的鼻胃管，抬高床头角度约30°～45°，以少量多次为原则进行间隔性分段喂食，注入速度维持在较低水平，在保障患儿营养状态前提下，尽量缩短鼻胃管留置时间；c)强化呼吸机管理：严格把控撤机指征，积极向主治医师汇报患儿病情，强化撤机技术标准，降低撤机失败发生率，同时也应注意呼吸机管道消毒处理。

1.3 观察指标

比较观察组与对照组患儿住院期间基本情况(辅助排痰次数、胃内容物吸入例数、机械通气时间、住NICU时间、住院时间、VAP发病例数)的差异。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影响新生儿VAP的单因素分析结果

两组患儿日龄、性别、分娩方式、插管次数、镇静剂使用情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而胎龄、出生体重、出生1 min时Apgar评分、辅助排痰次数、胃内容物吸入情况、机械通气时间则均是影响新生儿VAP的单因素，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 VAP组与非VAP组患儿一般临床资料比较

2.2 影响新生儿VAP的多因素分析结果

经非条件Logistic多元逐步回归分析可知，低胎龄、多次辅助排痰、有胃内容物吸入、机械通气时间较长均是导致新生儿VAP的独立危险因素，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 非条件Logistic多元逐步回归分析结果

2.3 住院期间基本情况比较

观察组患儿辅助排痰次数、胃内容物吸入例数、机械通气时间、住NICU时间、住院时间、VAP发病例数均明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组患儿住院期间基本情况比较

3 讨论

新生儿免疫系统尚未发育完全，在机械通气治疗过程中，脆弱的呼吸道屏障容易被破坏而引发VAP，导致撤机困难而延长住院时间与死亡率，为其家庭带来沉重的经济与心理负担，因此有必要针对引起新生儿VAP进行分析，为临床采取预防性措施提供依据。

胎儿肺部发育多在孕36～38周时方可完成，因此早产儿通常肺部结构存在一定缺陷，病原菌入侵风险剧增而VAP发病率亦随之上升。据相关文献报道，引起新生儿VAP的致病菌种主要为嗜麦芽寡养单胞菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌在内的革兰氏阴性菌，与呼吸机及其冷凝水系统所营造的潮湿环境有关；加之新生儿上呼吸道黏膜血管丰富，黏液腺体分泌活性不足且肺泡数量少，气管插管可完全抵消其咳嗽纤毛运动，不利于分泌物顺利排出[3，4]。本研究结果显示，低胎龄、多次辅助排痰、有胃内容物吸入、机械通气时间较长均是导致新生儿VAP的独立危险因素，临床均需充分引起重视。

传统扣背排痰法因存在力道把控不当、施力不均、频次过低等缺点而为吸引辅助排痰技术所取代，但频繁操作亦可造成呼吸道损伤反而增加细菌感染风险及痰液分泌量。有关研究指出，患儿住NICU期间通常以鼻饲营养液补充所需营养物质，鼻胃管不仅加强气管插管对咳嗽的抑制作用，还可减少吞咽活动，极易引起胃内容物返流吸入气道，轻则引起消化道菌群移位感染，重则导致患儿窒息，危险性极大[5]。本研究中，予以循证干预措施可有效减少患儿辅助排痰次数、胃内容物吸入例数、机械通气时间、住NICU时间、住院时间、VAP发病例数，有助于促进疾病转归，究其原因与干预方法针对性较强，对病原体入侵路径进行有效规避有关。马志红等[6]认为，NICU医护团队应时刻具备感染防控意识，在日常接触与治疗患儿过程中严格重视无菌标准，并提高掌握新生儿插管、排痰、鼻饲及机械通气的基本操作手法熟练程度，为提升治疗效果与改善新生儿预后营造条件。

综上所述，低胎龄、多次辅助排痰、有胃内容物吸入、机械通气时间较长均是造成新生儿VAP的高危因素，有针对性的临床施护可降低VAP发生率并缩短患儿治疗周期，有利于其预后恢复。