智能化电子输液卡在优化临床输液治疗中的应用研究

丰 青，杨邵诗莲，陈 芸，蔡波尔

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海 201801）

输液卡是护理人员根据医师医嘱为患者进行静脉输液治疗的客观依据。输液卡上详细记录了输液药物以及巡视内容，可直观反映患者用药以及整个输液过程的情况［1-2］。而以往临床广泛使用的纸质输液卡存在许多缺陷及漏洞［3-4］。在医患关系较为敏感的当下，如何有效提高医疗、护理安全质量已成为医院管理的重中之重［5］。为规避纸质输液卡存在的缺陷和漏洞，我院于2016年9月试点使用智能化电子输液卡，并通过不断完善已在全院推行并使用。现报道如下。

1 智能化电子输液卡的前期设计

我院于建院初始就立足数字化、信息化的管理模式，于2015年启动了医院信息互联互通的建设工作，初步建成了以医院集成平台为基础的“6＋1”信息管理平台，实现了全院信息系统的统一登录、统一授权、统一管理，为临床一线医务人员与管理人员提供了一体化的患者就诊信息展示。目前我院已实现无线网络全覆盖，全院19个护理单元已使用 PDA（personal digital assistant）智能移动终端。近年来，结合临床需求，依托医院信息系统数据库平台，护理部主导将PDA与HIS（hospital information system）系统、移动护理系统联动，设计开发了智能化电子输液卡。拟通过对电子输液卡的设计开发达到节约人力、物力，规范护理行为、加强对静脉输液过程的质量控制的目的。医师在HIS系统开具输液医嘱后，输液信息会自动联动PDA，护理人员通过PDA扫描患者手腕带二维码可显示患者输液治疗信息，再扫描输液袋二维码时，可自动匹配具体输液治疗项目。当HIS系统医嘱变动后，PDA电子输液模块将同步自动更新。

2 智能化电子输液卡的使用

2.1 常规流程 进行一般补液输注或更换补液时，护理人员使用PDA扫描患者手腕带二维码后，再扫描患者补液二维码，若两者信息不匹配，PDA会发出警报声，提示信息有错误，输液不能执行；若信息匹配，则护士可点击“开始输液”进入输液界面，填写补液滴速，同时选择并确认输液单位，然后点击审核并执行。若发现补液顺序等错误，在执行15 min以内，执行者本人可通过取消流程进行取消；超过15 min则无法取消，需致电护理质控办备案，并打印纸质版输液卡进入纸质流程。若特殊输液执行日期与医嘱日期不符，PDA会弹出提示框，提醒护理人员选择原因后方可执行（扫描文末二维码可查看PDA提示界面）。

2.2 特殊流程 需双人核对的护理操作（如静脉泵使用、输血、青霉素类药物及化疗药物的给药等）可执行特殊流程。执行时，由两名护理人员分别使用PDA扫描患者手腕带二维码后，一人先行扫描患者补液二维码，点击“开始输液”进入输液界面后与常规流程相同，但仅可点击审核；另一名护理人员扫描患者补液二维码后，点击“开始输液”进入输液界面，其中，补液滴速和输液单位以及审核均不可修改，仅可进行执行。点击“执行”前，该护士需对前一名护理人员的操作进行把关，若有问题，可及时由前者本人通过取消流程进行取消；若无误，则点击执行。两名护理人员双人核对时审核、执行之间的时间差不可超过5 min。

2.3 巡视流程 特殊药物静脉给药时需每小时巡视。护士扫描患者手腕带二维码及正在输注的药物二维码后，点击“巡视”即可查看电子输液卡目前显示的滴速或泵速，并需判断是否与实际一致；若一致，即可审核并执行，若不一致，则对滴速或泵速进行修改。具体操作时应针对不同药物情况，分别进行单人或双人审核执行。

2.4 取消流程 因出现补液顺序错误等问题需要进行取消时，护士可在审核执行15 min以内扫描患者手腕带二维码及补液二维码后，再点击“补液”，会跳出提示框询问是否撤销，点击“同意撤销”，即完成取消操作。

2.5 暂停流程 输液过程中，如患者因外出检查、手术等需要暂定补液时，护士通过扫描患者手腕带二维码及药物二维码后，可点击“暂停”进入暂停页面，选择相应的暂停原因后审核执行，即可实现补液的暂停。

2.6 误差问题 ①巡视时间差：因PDA时间由电脑控制无法修改，而护理人员巡视又难以做到百分之百准点，往往会产生巡视时间误差。因此，在后台进行输液质量督查时可允许巡视间隔时间与分级护理巡视规范要求时间前后存在10 min以内的时间误差。②滴速与补液时间误差：输液过程中，可能由于药物性质、导管尖端位置、患者输液体位等原因，导致补液滴速改变，影响补液完成时间，使补液实际结束时间与预计时间不符，故系统设置及管理检查时允许存在±10%的误差。

2.7 结束流程 补液结束后，护理人员使用PDA扫描患者手腕带二维码及补液二维码后，点击“结束补液”即可完成该袋补液的全部流程。

3 电子输液卡使用效果评价

3.1 评价方法 通过随机抽查各病区使用电子输液卡前后的输液记录质量，并调查患者满意度以评价电子输液卡的使用效果。以2016年10月—2017年1月在我院住院并接受输液治疗的患者及期间的电子输液卡为观察组；以2016年5—8月的住院静脉输液患者及期间的纸质输液卡为对照组。

3.1.1 输液卡质量评价 由护理部和护理质量管理办公室成员每月在各病区随机抽取5份输液卡，观察组及对照组分别抽查200份，对照相关输液管理条例进行逐份检查。根据我院质量控制管理办公室对临床输液的要求及扣分事项，将发生的输液相关护理缺陷按出现频次归为7类：补液滴速过快或过慢，签名不符合要求、输液卡涂改，输液卡编码错误，输液卡跨日未写日期，补液组号未勾选，转科带入补液未标注余量，推泵补液余量计算不准确；将护理差错分为5类：补液取消未签名，药物皮试后阴性结果未标注，未按规定时间巡视，输液卡未书写结束时间，补液输错。

3.1.2 患者满意度 在参考相关文献的基础上自行设计问卷，包括患者一般资料及对输液相关的满意度两部分。患者一般资料包括性别、年龄等；患者对病区输液相关的满意度主要了解患者对治疗环境、护理人员、输液宣教等的满意度，采用5级计分，非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意分别计1～5分。调查对象纳入标准：①在我院进行2日以上输液的住院患者；②有基本的认知和交流能力；③单次输液袋数≥3袋或补液量≥500 mL；④自愿参与本研究。两组分别发放满意度问卷250份，共收回有效问卷481份（观察组245份，对照组236份），有效回收率96.2%。

3.2 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包，描述统计比较两种输液卡记录护理差错及缺陷的发生率；满意度评价计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为检验水准，认为差异具有统计学意义。

4 结果

4.1 两种输液卡护理差错及缺陷发生情况比较 见表1。

4.2 两组患者满意度比较 统计比较两组患者选择非常满意和满意的人数及构成比，详见表2。

表1 两种输液卡护理差错及缺陷发生情况比较

表2 两组患者满意度比较

5 讨论

5.1 智能化电子输液卡的实施效果

5.1.1 加强了输液过程中各环节的质量控制 通过推行智能化电子输液卡，在增加信息智能化核对手段的同时提高了护理人员对“三查七对”的依从性。由表1可见，使用智能化电子输液卡后，护理缺陷发生率有所降低。输液卡由人工转为智能化后，输液卡编码错误、跨日期未写日期、补液取消未签名、药物皮试后阴性未标注、转科带入补液未标注余量、推泵补液余量计算不准确、输错补液等情况均未发生。电子输液卡通过信息化手段可以帮助护理人员避免临床工作中部分因麻痹大意而导致的护理不安全事件，有效控制了临床护理质量，大大减少了护理人员因无效核对发生的错误［6-7］。

5.1.2 增强了护理人员的责任心和查对意识，有助于规范护理行为、提高护理记录质量 责任心是护理人员为患者提供优质护理服务的前提，职业责任感的教育应是医院管理中常抓不懈的工作［8］。智能化电子输液卡需护理人员通过PDA端口使用工号、密码进行登录，且由于进行相关操作时护理人员每人各持一台PDA，故而后台查询到的所有记录清晰明了、无法修改或作假。智能化电子输液卡因“责任到人”，可有效避免护理人员仿冒他人签字，促使其按照正确的工作流程为患者提供规范的护理服务。从表1可见，使用电子输液卡后，签名不符合要求、输液卡涂改的发生次数由26次降低为0次。智能化电子输液卡模式通过信息化手段将新增补液、执行者的工号显示于输液卡上，文字准确、规范，规避了个别护理人员字迹潦草、签名不符合要求等缺陷［9］，提高了护理文件书写的质量。结果显示，使用电子输液卡后，补液滴速过快或过慢，补液组号未勾选，未按时巡视补液等情况的发生次数较之前有所降低，但仍有发生，而输液卡未写结束时间的发生情况较之前无明显变化，可见护理人员“慎独”精神还有待加强。

5.1.3 降低了护士劳动强度，有助于节约人力、物力成本 使用智能化电子输液卡后，大大减少了护理人员的工作量。夜班护理人员无需进行一些以往的常规操作，如：将患者输液卡一一打印、裁剪，检查患者是否进行过皮试并做好相应标记，使用夹板依次夹好输液卡并置于输液车上摆放整齐等。电子输液卡可在医嘱审核完毕后自动生成，输液卡内容与医嘱内容同步［10］，医师医嘱变化后，输液卡也将自动更新，减少了手动更改的繁琐及可能造成的遗漏或差错。如需查阅相关输液卡资料，以往需要从已经收纳好的纸质输液卡中翻找到对应的患者以及其全部输液卡再进行查阅，花费大量的精力和时间；而使用电子输液卡后，护士长只需通过电脑端口登录，选择患者后即可调阅该患者住院期间的所有电子输液卡，使护理人员执行输液的过程一目了然。同时无纸化的输液卡也避免了护理人员重复打印，符合节能环保的要求，节约了人力和科室成本。

5.1.4 提高了输液巡视效率，利于维护患者和护理人员的权益 信息化的运用使护理人员可以从书写输液卡的机械化工作中解放出来，巡视病房时，只需使用PDA扫描患者手腕带以及补液上的二维码即可完成巡视，而原先用于书写输液卡的时间则可以用来观察患者、询问病情等，充分做到了“把时间还给护士，把护士还给患者”［11］。从表2可见，使用智能化电子输液卡后，患者在护理人员提供健康知识宣教、巡视更换补液、答疑解问方面的满意度有明显提高。智能化电子输液卡模式一方面提高了护理人员巡视输液治疗的效率，另一方面满足了患者的心理需求，增强了患者对护理人员的满意度、对医院的信任度，维护了患者的权益。智能化电子输液卡规范了护理人员的护理行为，充分反映了护理人员准确、及时执行医嘱的过程；同时电子输液卡可以长期保存于电脑硬盘中，规避了纸质文件保存时占用空间、不方便查找及容易霉变等缺陷，也为“举证倒置”提供了准确的依据［12］。

5.1.5 优化了护理服务质量，促进患者满意度提升由于智能化电子输液卡系统设置的强制性，电子输液卡的时间无法修改，避免了纸质输液卡可以进行后期修改或伪造等弊端，督促护理人员对于特殊巡视要求的药物必须及时巡视。通过这一信息手段，加强了护理人员的工作主动性，有效增加了护理人员对患者的巡视次数。在进行调查的过程中，大部分患者表示，由于护理人员巡视次数的增加，护患交流也相对增加了，巡视过程中护理人员也会告知其很多生活方面的注意事项。同时，大部分患者表示，相对以前大部分时候只有换药时才能见到护理人员，使用电子输液卡后护理人员会主动前来巡视，增加了患者的“住院安全感”，使其可以明显感受到来自医护人员的关怀。陪护家属也表示及时、频繁地巡视对于反映患者的身体情况有正性作用。智能化电子输液卡由于促进了护理人员的巡视次数，进而对提升护理服务质量起到促进作用，同时有效提升了患者及家属的满意度。

5.2 智能化电子输液卡推行过程中遇到的问题及对策 通过护理信息化的手段建立智能化电子输液卡，虽然可有效规避护理人员因查对不严、巡视不及时、观察不细致、观察重点偏移、临床工作中思想麻痹大意等原因导致的护理差错或缺陷［7］，但在实际运用过程中也发现一些问题。如在推行电子输液卡初期会遇到网络不稳定等故障（一般出现在护士刚进病房时），对PDA的使用产生较大影响。经过信息中心现场排查，发现病区存在网络信号盲区，同时还存在网络信号重复覆盖的问题，通过对病区每个信号热点调整最终实现了病区网络稳定全覆盖。其次，护理人员最初对于电子输液卡接受度及执行力普遍较弱，护理部通过在部分病区先行试点实践、对护理人员开展PDA移动终端设备使用培训、试行病区实践经验交流等措施来转变大家观念，并不断完善电子输液卡运行系统，逐步过渡到全院铺开推行。