前列腺术后患者排尿功能康复训练方案的研究

汤爱玲，许方蕾

（同济大学附属同济医院，上海 200065）

近年来，我国社会老龄化问题日益加剧，以良性前列腺增生（benign prostatic hypertrophy，BPH）和前列腺癌为主的前列腺疾病患病率呈明显上升趋势［1］，对临床诊治与护理工作提出了新的挑战。随着医疗技术的发展，前列腺疾病的手术治疗方式已较为成熟，最常用的术式为经尿道前列腺电切术（trans urethral resection prostate，TURP）和前列腺癌根治术。但是，不论是何种术式，在术后都可能出现膀胱痉挛、排尿困难、尿失禁等并发症，发生率为6.8% ～32.1%［2-4］，主要原因包括括约肌损伤、膀胱功能障碍、膀胱出口或尿道梗阻、逼尿肌不稳定等［5-6］。前列腺疾病术后患者一般常规留置导尿管，以达到治疗及观察的目的，其排尿功能的康复也是当今医护人员共同关注的问题［7］。本研究以促进患者快速康复为目的，基于循证护理理念，构建前列腺术后患者排尿功能康复训练方案并应用于临床，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用整群抽样方法抽取2016年8—11月于上海市某2家三级甲等医院泌尿外科行前列腺手术的患者。其中，8—9月入院的36例患者为对照组，按照常规护理给予相应的康复护理。10—11月入院的32例患者为观察组，实施前列腺术后患者排尿功能康复训练方案。纳入标准：①行前列腺手术的患者；②年龄≥18岁；③自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①有认知障碍者或无法配合的患者，如精神病、慢性痴呆、智力低下等；②尿流改道的患者，如双侧输尿管造口、膀胱造瘘等；③合并其他严重疾病影响排尿功能康复训练者，如心功能不全、难治性压疮、肺部感染等；④合并影响膀胱功能的神经系统疾病者；⑤存在不可控因素，中途退出研究者；⑥同时行2种或以上手术的患者，如膀胱碎石术、膀胱肿瘤切除术、睾丸切除术等；⑦受其他因素影响可能导致排尿功能障碍的患者，如各种原因导致的神经源性膀胱、肾功能不全等。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规康复护理，主要包括：①入院评估。入院时测量生命体征、评估排尿症状、意识状态、自理能力、潜在护理风险及心理等。②术前检查。遵医嘱完成术前血、尿常规、B超、心肺功能等检查。③术前宣教。告知患者及家属术前6 h禁食、术前2 h禁水及备皮注意事项；解释术后可能存在暂时性排尿功能障碍的原因，予以心理安慰。④术后护理。拔除导尿管前遵医嘱行膀胱冲洗、必要时导尿管持续牵引，使用抗返流集尿袋，会阴护理每日2次；拔除尿管后即刻指导患者行盆底肌锻炼，评估排尿功能，嘱患者多饮水、勤排尿。宣教形式为护士口述与宣教册相结合。⑤出院宣教。解释出院带药的作用、用法、用量等，告知随访时间（出院后2周）；嘱患者回家后继续坚持盆底肌功能锻炼，直至排尿功能恢复正常。

1.2.2 观察组 构建并实施前列腺术后患者排尿功能康复训练方案。

1.2.2.1 前列腺术后患者排尿功能康复训练方案的构建 以循证护理为基础，通过现况调查、病历分析、文献研究、质性访谈、2轮专家咨询等方法构建前列腺术后患者排尿功能康复训练方案。方案包括5个维度（术前管理、术后早期管理、术后中长期管理、常见并发症预控及处理、随访），共89个条目。以“早期管理（术后2周）”的主要内容为例，见表1。

1.2.2.2 护士培训 方案实施前2周，由研究组成员中具备5年以上临床教学经验、10年以上临床工作经历的6名成员，采用多媒体讲授与临床带教相结合的方式，对2家医院泌尿外科符合岗位要求的所有护士进行培训。培训内容包括相关概念、前列腺术后患者排尿功能康复训练方案的实施标准与方法、排尿功能障碍诊断标准、各类评估指标与评估工具、不良后果、危险因素、治疗、随访等。研究组自制培训考卷，于临床带教结束后，采用闭卷的形式评估护士相关知识的掌握程度。考卷共计30个选择题、20个填空题、4个简答题。内容包括基本概念、临床表现、诊断、治疗、训练方法、记录方法、健康指导等。总分为100分，要求护士均须达到95分以上，对于未达标者，进行单独重点讲授，直至补考合格。本研究中，接受培训的全体护士均一次达标。

表1 前列腺术后患者排尿功能康复训练方案——早期管理（术后2周）

1.2.2.3 康复训练方案的实施 主要包括：①入院建档与评估。患者入院时由责任护士建立“前列腺术后排尿功能康复训练管理档案”（记录患者一般资料、各阶段评估结果、康复训练计划、康复训练记录等），即进入方案的术前管理阶段，除了常规的评估（同对照组）外，所有患者填写国际前列腺症状评分表（international prostate symptom score，IPSS），计算 IPSSV／S值（排尿期症状得分与储尿期症状得分比值）；使用心理痛苦温度计量表评估前列腺癌患者心理状况。②术前检查。IPSS-V／S≤1时提示存在膀胱功能障碍，须行尿流动力学检查；心理痛苦温度计量表得分≥8分时请心身科会诊，实施心理干预。其余检查同对照组。③术前宣教。除常规的宣教内容外，术前须教会患者盆底肌锻炼的方法，宣教形式为口述、宣教册及视频相结合。④术后护理。根据患者输液量、膀胱容量、饮水习惯等为其制定饮水计划。停止膀胱冲洗后，定期夹闭-开放尿管，每次放尿前5 min行意念排尿法训练膀胱顺应性。导尿管护理同对照组。拔除尿管后行盆底肌锻炼，评估排尿功能，提供相应指导。⑤出院宣教。发放“前列腺术后患者排尿功能康复训练手册”，指导患者或家属填写排尿日记、训练记录单，每次随访时根据相关记录，结合膀胱功能情况（协调性弛缓性膀胱、失协调性弛缓性膀胱、近似生理性膀胱、协调性痉挛性膀胱、失协调性痉挛性膀胱），动态调整康复训练方案，直至达到最好结局。

1.3 评价指标 ①留置导尿时间：住院期间由责任护士记录，出院后由随访护士记录。②住院天数。③住院期间尿路感染发生率：以医师的明确诊断为标准，由责任护士记录。④焦虑自评得分：采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］，共 20个条目，得分 ＜50分为无焦虑、≥50分为轻度焦虑、≥60分为中度焦虑、≥70分为重度焦虑，于患者出院时填写。⑤患者满意度：采用研究组自制的满意度调查表，共10个条目，从很满意到一般或不满意采取6级评分，由患者出院时填写。⑥排尿功能障碍发生率：包括排尿困难和尿失禁的发生情况，拔除尿管后24 h内由责任护士记录，出院后3个月、6个月由随访护士记录。2所医院各设1名研究员，对所有入组患者的相关资料进行及时汇总。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0和SAS 9.4进行统计分析，年龄、IPSS评分、留置导尿时间、住院天数、焦虑自评得分等计量资料均呈正态分布，组间比较采用t检验。文化程度、疾病诊断、医疗付费方式、手术方式、术前排尿情况、尿路感染、术后排尿障碍发生率、满意度等计数资料的统计推断采用卡方检验、连续性校正卡方检验或Fisher确切概率检验。以P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 根据研究对象的纳入与排除标准，入选对照组患者共计36名，观察组共32名。经比较，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组基线一致，具有可比性，见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 患者术后基本情况比较 观察组患者的平均留置导尿时间及焦虑自评量表得分均少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 患者术后排尿障碍发生率比较 观察组患者术后3个月、术后6个月排尿障碍发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

2.4 患者满意度比较 结果可见，在护士服务态度、用药指导等6个方面，观察组的满意度较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表3 两组患者术后基本情况

表4 两组患者术后排尿障碍发生率比较 n（%）

表5 患者满意度比较

3 讨论

3.1 前列腺术后患者排尿功能康复训练方案的实施效果 结果显示，观察组患者留置导尿时间少于对照组（P＜0.05）。前列腺术后患者排尿功能康复训练方案是基于快速康复外科的核心理念，该理念明确指出尽早拔除导尿管以降低尿路感染的风险、促进患者排尿功能的康复，使患者感觉更加舒适［9］。通过前期培训、共同合作、患者参与等途径，医师、护士、患者已经达成共识，能够高效地达成方案目标。表3可见，两组患者总的住院时间、尿路感染发生率差异无统计学意义，可能与医院较为成熟的诊疗模式和周转率等有关。但表4显示，观察组术后3个月、6个月的排尿功能障碍发生率均低于对照组（P＜0.05），说明该方案在前列腺术后患者排尿功能的中远期康复方面能够发挥一定的作用。前列腺患者术后并发排尿困难、尿失禁等症状，可能引起不同程度的焦虑心理［10］。我院心身科在心理治疗与护理方面有着丰富的临床经验，本研究借助此优势，在患者康复的各个阶段进行心理评估和疏导。经统计分析得知，观察组患者的焦虑自评量表得分低于对照组（P＜0.05）。说明护士在该方案的临床指导下，对患者的心理疏导及康复指导能够让患者理解疾病康复的方法与过程，增加了其对疾病康复的信心，减少了内心的焦虑和不安。患者的满意度是较能反映患者主观感受的一项指标［11］，经统计分析后在护士服务态度、用药指导、排尿功能康复训练方法的指导、检查的及时性、有疑问时医务人员解答和处理的及时性、出院后康复指导等6个方面，观察组的满意度较对照组高（P＜0.05），这与方案实施的目的相符合。该方案要求护士及时评估患者的排尿功能，重点指导排尿功能康复训练方法，加强出院后的健康教育，重视患者的主诉和回应。护士将这些内容完成后，护患间实现了阶段性的交流和互动，不仅有利于患者康复知识及方法的掌握，还有利于护患的良好沟通、营造和谐的就医环境。

3.2 前列腺术后患者排尿功能康复训练方案的注意事项 前列腺术后患者排尿功能康复训练方案的顺利实施需要注意以下3个方面：第一是护理团队的知识水平。该方案的直接实施者是护士，护士不仅是一名操作者，更是一名教育者。护士自身的知识水平、技能水平在很大程度上会影响到方案的实施效果，而护士的沟通能力也将决定患者是否完全掌握各种方法。所以，在方案实施前必须对护士进行培训和考核，以保证方案实施的源头是统一和准确的。第二是患者的接受程度，前列腺术后患者是本方案的直接参与者，患者是否具有良好的理解、沟通能力，是否具有较好的依从性是康复训练效果的关键。由于行前列腺手术的患者多为老年患者，可能存在沟通不畅，或因合并某些疾病无法坚持训练，所以护士在实施方案前需进行评估，积极寻求家属的帮助，以保证在最大限度上帮助患者进行实施康复训练。第三是注重团队合作。护理工作是一项合作性的工作，在平时的工作中，与各类医务人员都保持着合作的关系。实施本方案时，护士更应具备合作意识，尤其是与医师的沟通与协作，是实施该方案的关键。如需要某类药物缓解逼尿肌过度活动或是需要行尿流动力学检查时，均须得到医师的帮助。所以，只有重视团队合作，才能真正地为患者解决问题。

4 小结

实施前列腺术后患者排尿功能康复训练方案能够促进患者术后排尿功能康复、改善患者焦虑心理、提高患者的满意度。由于时间及人力因素，此项只进行了小样本研究，方案可能存在某些欠缺暂时未显示出来。下一步拟扩大样本量，与更多三级医院、康复医院、社区及街道医疗机构取得合作，采用行动研究法，进一步推动方案的实施，并不断调整，为前列腺术后患者群体提供最佳护理服务。