基于循证的COPD氧疗方案的建立与应用

卫 尹，倪 英，相 敏，刘亮亮，钱倩文

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以慢性、不完全可逆为特征的慢性呼吸道疾病，主要表现为通气功能障碍和通气血流比例失调，进而引起缺氧和二氧化碳潴留［1-2］。通过科学的氧疗管理，可以提高COPD稳定期患者的血氧饱和度［3］，达到改善症状、提高生活质量的效果［4］。循证护理是以有价值的、可信的科学研究成果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法［5］。研究基于循证构建COPD稳定期患者的氧疗方案并实施，以期提高患者的持续氧疗时间和血氧饱和度，提升患者舒适度和满意度，促进患者生存质量改善。

1 基于循证的氧疗方案构建及应用

1.1 组建证据应用项目小组 由接受过澳大利亚JBI循证保健中心循证应用项目系统培训的护士1名、病区护士长1名、病区质量控制小组成员2名（分管重症患者护理与健康教育质控管理）及呼吸科医师1名组成。小组成员负责氧疗循证知识的转化与传播，并观察和评价护士执行氧疗的行为。

1.2 循证理论培训及证据收集 2016年6—9月，由接受过澳大利亚JBI循证保健中心培训的应用项目小组成员进行适合临床情境与需求的氧疗培训和证据收集。检索最新证据，获得JBI在线临床治疗及护理证据网络数据库总结的最佳实践推荐意见［4，6-8］，同时分析临床实际情况，明确临床推进相关措施的促进与障碍因素，促进氧疗循证实践的应用与变革［9］。

1.3 制作基于循证的氧疗护士培训手册 手册中明确了COPD稳定期患者的氧疗要求，对于与其他疾病不同的要求进行了明显标识，并根据循证最佳实践推荐对以下特殊要求进行提示：①COPD稳定期患者均需要氧疗；②当患者血氧饱和度低于88%时，每日需持续氧疗20 h；当患者氧饱和度维持于88%～92%时，每日需持续氧疗至少15 h；③患者血氧饱和度至少需要维持于88%，一旦低于该值，需立即通知医师进行处理；④患者能够自行选择吸氧工具（鼻导管／面罩）；⑤患者的氧流量一般设置于1～2 L／min，不得高于2 L／min；⑥氧疗时需设置适宜的环境温湿度，若过低或过高则易引发其他呼吸道疾病；⑦持续氧疗时间需根据患者血氧饱和度进行调整。

1.4 更新COPD稳定期患者氧疗流程 在原有标准氧疗的护理常规基础上，进一步更新优化。①增加了氧疗前对患者进行多学科的综合评估，以确定其氧疗需求；②明确了持续吸氧具体时间，当患者血氧饱和度维持于88%～92%时，每日需持续氧疗至少15 h；③强调护患沟通，护士应做好医患协调工作，在患者病情许可的情况下，指导其自行选择鼻导管／面罩吸氧，并帮助患者与医师做好氧疗工具选择，以减轻患者的不适感；④尊重患者意愿，提高其氧疗舒适度和满意度。更新后的COPD稳定期患者氧疗流程符合医院和地方法律法规，已纳入经护理部认可的更新版护理流程。

1.5 更新氧疗记录表单 在原有吸氧记录卡的基础上，增加了血氧饱和度监测频率及监测值、每日吸氧的精确时间、暂停吸氧时间及原因（有用餐、沐浴、会客等内容可供勾选）。更新后的表单方便临床护士操作和使用，并能直观了解患者氧疗情况。

1.6 培训与考核 由循证小组团队成员对护士进行每周1次的培训，通过头脑风暴、一对一指导、多媒体授课、对患者进行床旁一对一健康教育、开展患者周周健康教育等形式，将循证理念和基于循证的氧疗实践信息传递给护士。培训结束后进行氧疗知识考核，考核成绩达90分以上者方可对COPD稳定期患者实施氧疗护理。同时，由护士长和小组成员定期抽查护理记录，观察护士的操作实践。对于在实践过程中产生的问题，护士也会主动提出，小组成员通过持续培训与改进加以修正。

2 氧疗方案应用效果评价

2.1 评价指标及方法

2.1.1 护士氧疗知识掌握情况

2.1.1.1 评价对象 采用方便抽样法，2016年5—10月选取复旦大学附属华山医院老年科两个病区全部20名临床护士为研究对象。20名护士均为女性，年龄23～37岁，平均年龄（29.33±3.09）岁；主管护师 2名，护师15名，护士3名；本科7名，大专13名；护龄1～17年，平均（8.76±3.87）年。纳入标准：①在职注册护士；②工作年限1年以上；③未参加过系统的循证护理培训；④自愿参与本研究。排除进修及实习护士。20名护士在培训前后均参与COPD患者的氧疗护理实践。

2.1.1.2 评价内容及方法 基于循证最佳实践推荐，根据临床实际情境和需求，设计“氧疗知识掌握情况问卷”，共8个条目，涉及吸氧时间、氧流量、血氧饱和度数值等内容，均为单选题。分别于循证培训及实施前（2016年5月）和实施后（2016年10月）对护士进行调查，统计并比较单项和总体答对的人数及构成比。

2.1.2 患者氧疗时间及血氧饱和度 在证据应用前后通过方便抽样分别比较30例COPD缓解期患者的氧疗时间和血氧饱和度。氧疗时间根据自行设计的“COPD患者氧疗记录”，由每班责任护士详细记录持续吸氧时间，饮食、沐浴、会客等暂停吸氧时间，每日汇总吸氧总时数，得出实施前后每日平均吸氧时数。根据医嘱定时监测血氧饱和度，并记录于护理记录单，汇总后得出实施前后患者的血氧饱和度。循证方案实施前调查的30例患者中，男27例，女3例，年龄67～89岁，平均（77.93±5.28）岁；循证方案实施后调查的30例患者中，男25例，女5例，年龄65～91岁，平均（78.27±6.43）岁。两组患者病程、基础血氧饱和度比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行处理和统计分析。以频数、例数、均值对资料进行描述性分析；计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

表1 循证培训前后护士对于COPD稳定期患者氧疗知识掌握的正确率比较 n（%）

3 结果

3.1 培训前后护士氧疗知识掌握情况比较 循证培训前，20名护士氧疗知识问卷调查总均分为（59.90±7.59）分，培训后总均分为（98.00±4.10）分，两者比较差异有统计学意义（t＝21.19，P＜0.05）。培训前后各条目正确率比较详见表1。

3.2 循证护理实施前后患者氧疗时间及血氧饱和度的比较 见表2。

4 讨论

4.1 循证培训能够提高护士的氧疗知识 结果显示，对于COPD稳定期患者实施氧疗的必要性，护士在培训前后均有较一致的认识，可能与临床工作经验有关。整体而言，通过循证培训，护士对COPD稳定期患者氧疗的知识有了较为明显的提高。氧疗的标准护理常规虽能够满足大部分吸氧患者的要求，但缺乏针对COPD患者群体的个性化流程。经过培训，护士对COPD患者的吸氧时间、血氧饱和度范围、氧疗工具患者自主选择权、氧流量要求、氧疗温湿度等有了更清晰的了解，在日常护理时能够做到有据可循，根据最新证据实践COPD患者氧疗，以确保患者安全和护理质量。

表2 循证护理实施前后患者氧疗时间及血氧饱和度比较

4.2 基于循证的COPD氧疗方案能够提高患者氧疗时间和血氧饱和度 一方面，护士通过参与循证知识的学习，可以掌握并实施基于循证的最佳护理实践，在督促患者规范氧疗工作中发挥了主观能动性，提高了工作积极性。另一方面，患者通过接受护士的反复宣教，也会认识到氧疗方案对改善疾病症状的重要性，能够积极配合氧疗要求，也愿意主动学习更为全面的氧疗知识。

4.3 循证护理能够促进COPD稳定期患者氧疗的科学管理 循证护理通过严谨的科研思路将护理理论和护理实践结合在一起，通过最佳实践推荐建议的转化和临床实践，有效地改变了临床护士以经验和直觉判断为主的习惯和行为，减少了护理工作的盲目性和主观性［10］。临床护士可以通过循证护理的最佳实践资源，通过应用最佳证据，科学管理日常工作。在本次研究中，护士通过循证培训，运用证据转化后的审查标准管理COPD稳定期氧疗患者，既延长了患者持续氧疗的时间，提高了患者的血氧饱和度；同时也掌握了循证护理的方法和实践要求，为以后更广阔的临床护理工作开拓了新的思路。

4.4 循证护理必须考虑临床实际需求和情境 由于循证护理中所推荐的部分最佳证据并不一定适合我国国情或地方风俗，在循证最佳证据转化为临床标准前，必须考虑目前临床的实际需求（包括患者及医护人员的需求等）以及实施的地点、人群、风俗、行为习惯等。在研究过程中，必须考虑服务的人群、习俗等受限因素，在证据转化时进行适应性调整，从而使得最佳证据能够更好地服务于当地人群。最新的证据指出，缓解期的患者若病情许可，可自行选择吸氧工具，但考虑到我国国情和医疗工作实际开展情况，能够做到的并不多，所以在这一证据的临床应用上目前还有待商榷。在本次研究中，虽然最佳证据中有关于“患者能够自行选择吸氧工具（鼻导管／面罩）”的提示，但实际临床工作中，当患者处于COPD急性发作期时，一般仍由医师主导决定吸氧工具的选择。针对缓解期的患者，通过医、护、患的沟通，在病情许可的情况下，能够患者自行选择吸氧工具的也并不多见。

4.5 选择合适的工具实施最佳证据尤为重要 最佳证据实践过程中，很多实践活动是需要流程改进的，原有的评估、记录工具，甚至原有的流程，都需要加以更新和改进。在本研究中，原有的吸氧记录表单并不具备COPD稳定期患者氧疗需求评估及血氧饱和度监测记录要求，且存在缺少氧疗精确时间记录，无氧流量的相关记录等问题，护士在实践循证护理的过程中为了详细记录上述项目，必须在护理记录书写中使用较多篇幅进行描述，从而降低了工作效率，增加了护士工作负担和压力。在循证小组成员观察到这一情况后，立即对原有表单进行更新设计，使其既具有实用性和可操作性，同时也力求操作简便，在不增加护士工作负担的基础上实现了全面的评估和记录。

4.6 选择有效的变革策略是促进成功的关键因素以往研究指出，任何改革都可能会打破习惯性思维而导致护士的抵触［11］。在本次研究过程中，开始时面对诸多的最佳证据，随着新的培训项目的展开，护士会有抵触与反感情绪，作为管理者和研究者必须弄清楚护士抵触的原因，鼓励护士说出不愿变革的原因，聆听护士的想法，积极与之沟通，通过有效的、针对性的策略去化解和帮助护士渡过这一阶段。在后期的实践过程中，护士也会遇到各种问题，管理者应当经常换位思考，帮助护士解决问题，从而更好地促进临床工作的开展，提高临床护理质量，提升患者满意度。

4.7 持续的质量审查是有效的工具 在本次研究中，通过近半年的循证项目实践和质量审查，临床护士已经能够掌握基于循证的COPD稳定期患者氧疗标准。管理者需要通过持续的质量审查来巩固现有成果，同时也需要经常查阅最新的临床指南或最佳证据，及时更新标准，以保证护理质量持续提高。

5 小结

循证护理中的最佳证据临床转化和应用需要考虑诸多方面因素，相关措施是否能够高效、严谨地实施也与临床护士的实践依从性密切相关。本研究通过建立与应用基于循证的COPD氧疗方案，依循步骤进行方案建立、制定表单、改进流程、护士培训、应用证据，从而有效提高了护士的氧疗知识，增强了其实践依从性，使整个项目能够有效实施；同时，延长了患者死亡氧疗时间，提高患者血氧饱和度。在证据引进和实施过程中需要不断的质量审查，管理者也要有科研的敏锐度，及时发现并妥善解决问题，以推进临床证据的顺利实施。