胰腺假性囊肿的治疗进展

陈 娜， 周中银

武汉大学人民医院消化内科，消化系统疾病湖北省重点实验室，湖北 武汉 430060

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)是急慢性胰腺炎、胰腺损伤和胰管梗阻的常见并发症[1]。PPC是胰液、血液、坏死组织等存留在胰腺内或胰腺周围组织而形成的囊腔，其周围被增生的纤维组织或肉芽组织包裹且囊壁无上皮细胞组成，故称为假性囊肿[2]。临床可表现为腹痛、腹胀、上消化道出血、恶心和呕吐等，也可无任何临床表现[3]。大部分PPC经保守治疗可自行消退，有些PPC尤其是直径>6 cm的囊肿，出现腹胀、腹痛、恶心呕吐、上消化道出血等症状，应进行干预治疗以防止其破裂、出血、感染及邻近器官梗阻等发生[4-5]，故根据囊肿的大小、位置、数目、与胰管关系、与胃肠道关系、患者的症状及有无并发症选择合适的治疗方案是极为重要的。

从长远看，囊肿直径>6 cm或持续时间超过4周仍没有自行消退的，其并发症风险有增加的趋势，欧洲胃肠道内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)认为对那些有潜在并发症发生风险的囊肿应进行预防性引流[6]，引流的囊液应进行细胞学和肿瘤标记物等检查。胰腺管的解剖结构对于囊肿治疗效果及预后是一个重要因素，当囊肿与胰管相通时，囊肿引流的平均持续时间增加数周或数月[5]。目前，关于引流时间长短问题，学术界的观点尚存在争议。ARVANITAKIS等[7]对成功引流后支架放置时间长短产生的影响进行了比较，结果证明，即使假性囊肿完全清除，但如果过早移除复发率也会比较高，因此支架应该延长放置一段时间。然而也有观点认为，在排空囊液后支架长时间放置会堵塞从而引起复发，应该尽可能地移除支架[8]。对于不同情况的患者，应根据囊肿病因、病程、大小、解剖位置及并发症的不同，遵循个体化治疗原则，充分把握好各种方案的治疗指针，以达到更好的治疗效果。现就PPC的治疗进展作一概述。

1 保守治疗

有学者[9]认为，无明显症状及并发症的PPC患者可进行观察、营养支持治疗及抗感染治疗等。药物治疗对患者创伤较小，患者易于接受，但可能存在患者耐受性较差等问题，部分患者药物保守治疗无效。有研究[5]表明，生长抑素有抑制胰腺分泌的作用，有助于PPC的消退，此外，生长抑素与层皮穿刺置管引流联合应用可以使引流时间缩短，但由于临床应用较少，其临床效应有待进一步研究。

2 内镜下引流

内镜下引流术并发症发生率及复发率都较低，治疗效果好，具有创伤性小，住院时间短，治疗成本低等优势，成为治疗PPC的首选方法。内镜治疗PPC是通过内镜建立囊肿与消化道间的通道，使囊液通过通道流入胃肠道从而达到治疗目的。其主要治疗方式有内镜下经十二指肠乳头囊肿引流术(ETCD)、内镜下经胃肠道穿刺置管引流术及超声内镜引导下囊肿胃肠道置管引流术。

2.1ETCD当胰管与PPC相通时，可经内镜下逆行胆胰管造影术行ETCD[3]。首先，找到乳头开口后常规应用内镜下片胰管括约肌切开术(EPS)，行胆胰管插管,再经内镜行胰管支架置入术(ERPD)，若胰管严重狭窄，应先行扩张术再行ERPD。若囊肿较大，还可放置鼻胰管引流[10]，必要时可用生理盐水经鼻胰管对PPC进行冲洗，清除固体碎片，减少继发感染[11]。ERCP既是检查方法，又是治疗手段，因其有创性易引起囊肿感染，因此在行ERCP时应采取相应的抗感染措施[8]。内镜后胰腺炎是术后较常见的并发症，术中应尽可能减少插管次数及导丝反复进入胰管等并发症[12]。有学者[13]认为，ETCD是治疗PPC创伤最小的方法，对囊肿与胰管不相通者也有疗效，并且胰腺体部或尾部的囊肿治疗成功率高于胰头部，可能是由于胰头部囊肿会影响支架的置入。

2.2内镜下经胃肠道穿刺置管引流术当囊肿与胃肠壁距离<1 cm时，可进行囊肿胃、囊肿十二指肠、囊肿空肠引流术[3]，进镜后，观察囊肿压迹及胃肠道内情况，明确囊肿的位置，在内镜直视下，选择膨出最明显部位进行穿刺，置入导丝至囊肿内，气囊扩张后沿导丝置入适当大小的支架。

2.3超声内镜引导下囊肿胃肠道置管引流术此术式是近年的一种新术式，它融合了内镜和超声的优点，可以评估囊壁的厚度及囊肿周围血管的情况，防止引流过程中损伤重要血管，安全性较高，但对操作者技术和器材要求较高，应用较为广泛。由于超声能显示囊肿与胃肠道的关系，即使囊肿未突入胃肠道形成压迫，也可以在超声内镜引导下行囊肿引流术[14]。

3 PCD

PCD多在CT或超声引导下进行穿刺引流，创伤较小，操作简单，常用于囊肿感染及不能忍受手术的PPC患者[15]，也可用于囊壁未成熟的患者[16]。其具体操作方法为：先使用超声检查，确定囊肿位置及大小，选取合适点在超声引导下进针，经表皮向囊肿刺入，拔除针芯，见囊液从针管流出后将导丝插入针管至囊肿腔，拔去针管并沿导丝置入引流管，再退出导丝，最后将引流管接入引流袋中[17]。连接引流袋后进行持续引流，待囊肿塌陷且外引流量<10 ml/d时即可拔管[18]，拔管前进行超声或CT检查，看愈合情况及有无复发。PCD治疗胰腺囊肿安全性和有效性较好，但常有复发、感染、出血、穿孔及胰瘘等并发症发生[19]。CT引导的经皮穿刺引流有着较高的安全性和有效性，但由于在引流后24 h内许多假性囊肿又形成，因此在紧急减轻压迫症状的条件下使用会受到限制[20]。ROSS等[21]认为，经皮引流与内镜引导下引流联合应用可以防止外瘘及避免重复内镜干预。

4 手术干预治疗

对于已在内镜下引流或经皮穿刺引流无效而复发的PPC患者应行手术干预治疗，手术治疗有较高的成功率及较低的死亡率[20]。手术干预治疗包括腹腔镜手术及传统手术治疗。

4.1腹腔镜手术引流腹腔镜治疗PPC，创伤小，术后出血率及感染率低，术后恢复快，但对于不能进行全麻的患者及经历过腹部大手术的患者慎用[5]。此外，腹腔镜手术可能发生腹腔感染、吻合不充分及胃穿孔等并发症，这在一定程度上限制了腹腔镜手术在临床上的应用[8]。腹腔镜手术包括囊肿胃吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术、囊肿十二指肠吻合术和囊肿切除术，是内镜治疗失败或不具备内镜治疗指针的有效补充。不管哪种术式，吻合口应足够大并尽可能位于囊肿最低点，以进行充分引流。

4.1.1 腹腔镜囊肿胃吻合术：首先制造人工气腹，用超声刀离断胃结肠韧带，暴露胰腺，探查囊肿的大小、位置及与胃壁间的距离，确认胃壁与囊肿壁拟吻合口处无重要血管结构，打开囊肿前壁并抽出囊液并取部分囊壁送病理学检查。然后打开与囊肿前壁切口对应位置的胃后壁，用闭合器将其与囊肿前壁进行吻合，缝合胰腺囊肿和胃后壁开口并在吻合口旁留置引流管[22]。若引流失败，则应转为开腹手术治疗。

4.1.2 囊肿空肠Roux-en-Y吻合术：在距Treitz韧带20 cm处游离系膜并切断空肠，将空肠远端上提至囊肿最低处，并于囊肿最低处开一切口，与远端上提空肠吻合[23]。空肠近段与距此吻合口30～40 cm处行侧侧吻合。缝合关闭空肠残端，在囊肿空肠吻合口旁放置引流管。

4.1.3 囊肿十二指肠吻合术：十二指肠肠液含有大量的胆汁和胰液，具有较强的刺激性和腐蚀性，会影响肠壁的愈合，若吻合不好，易出现出血、感染、十二指肠瘘等并发症，因此种术式临床采用较少[24]。

4.1.4 囊肿切除术：此方法多局限于胰尾部较小囊肿，研究发现，此类囊肿常常伴有上消化道出血及脾静脉受累，与胰管之间是否相通并不是很重要[3]。由于ERCP较难进入胰尾部的主胰管内，因此一般不采用内镜引流术[25]。

4.2传统手术治疗传统手术与腹腔镜手术基本相同，但由于传统手术治疗创伤大，恢复慢，住院时间较长，已经逐渐被淘汰。目前，传统开腹手术尚不能完全被其他术式所取代，当没有内镜治疗指针或内镜治疗失败后可用传统术式补救。

5 内镜联合腹腔镜手术治疗

内镜和腹腔镜手术治疗PPC有一定的安全性和有效性，且各有各的适应证，两者联合使用可提高治疗成功率，防止开腹手术造成的损伤，腹腔视野更加清晰，降低了并发症的发生率[26]。

6 中医药治疗

有学者[27]强调，PPC的病理本质是热毒血瘀互结，应以“通”法治疗贯穿全程。金小晶教授认为，中医治疗PPC是运用整体观念和辩证论治综合调整集体的功能状态以减少患者的痛苦，以疏肝理气、清热利湿、通里攻下、活血化瘀、益气养阴等治疗为主[28]。

此外，随着科技的进步，达芬奇机器人手术系统在治疗PPC中也有一定的应用，它能明显提高手术精确度及安全性，具有更好的微创性[29]。

综上所述，PPC的治疗方法众多，各有优缺点。对于不同情况的患者，应根据囊肿病因、病程、大小、解剖位置及并发症的不同，遵循个体化治疗原则，充分把握好各种方案的治疗指针，减少对患者的创伤，以便达到更好的治疗效果。随着医学技术的发展，PPC的治疗方法将会更具有安全性，更加趋于微创化及多样化。