内镜逆行胰胆管造影术中选择性胆管插管失败的影响因素及辅助插管价值探讨

马镇坚，王小忠，许 选，陈佩松

汕头市中心医院内镜中心，广东 汕头 515031

选择性胆管插管成功是内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治疗的基础，也是其成功的关键。常规插管方法是用导管或切开刀载导丝通过十二指肠乳头开口选择性进入胆管，但初次插管的失败率为6%～10%[1]。目前，临床常规插管失败可考虑辅助经胰管预切术、针型刀预切术及双导丝插管术等，以提高插管的成功率。但同时，也增加了ERCP术后并发症的风险，如腹痛、术后急性胰腺炎(postoperative acute pancreatitis，PEP)等。本研究以122例进行ERCP的患者为研究对象，探究选择性胆管插管失败的影响因素，并对辅助插管手段的效果及PEP的发生情况进行对比研究。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2017年1月我科接受ERCP的患者122例，男64例，女58例，年龄(47.5±15.1)岁(28～75岁)。纳入标准：年龄>18周岁；符合ERCP相关治疗的指征；患者及家属签署知情同意书；研究方案经医院伦理委员会批准。排除标准：造影剂过敏；严重胆道感染；高危人群，如严重脏器功能障碍，心、脑血管意外风险等。

1.2研究方法器材准备：Olympus公司十二指肠镜JF-260；COOK公司十二指肠乳头切开刀、亲水导丝等。飞利浦C型臂；上海力申科学高频电刀EB05。

所有患者完善消化系B超等相关检查，行常规ERCP术前准备，包括：术前禁食、水至少8 h，检查前口服利多卡因胶浆，可适当肌肉注射山莨菪碱(654-2)10 mg；采用静脉麻醉，时刻对患者的血压、心率及血氧饱和度进行检测；造影剂选用优维显，手术者均为主治及以上具有丰富ERCP经验的医师。

术中插镜至十二指肠降部时，观察壶腹部十二指肠乳头形态、有无憩室，从内镜活检孔经十二指肠主乳头插入拉式切开刀，导丝超选胆管，插管成功后在X线透视下进一步明确，导丝进入胆管后注入适量优维显造影剂，了解胆总管形态。导管与乳头开口接触并尝试插入导丝持续时间≥5 s为1次选择性胆管插入操作，如插管时间>10 min或反复插管5次以上即视为插管失败，使用辅助插管技术。经胰管预切术辅助：保留已进入胰管的超选导丝，将胰管与胆管括约肌在11～12点方向间隔切开，继续常规插管操作。双导丝插管术辅助：保留已进入胰管的超选导丝，在弓型切开刀的辅助下从胆管11～12点方向插入壶腹开口；在内镜旋转力和弓型刀辅助下，另一根导丝继续尝试向胆管方向插管。

1.3观察指标观察记录内镜下患者是否存在十二指肠憩室、十二指肠小乳头或乳头长且松弛、胆结石、胆总管扩张或弯曲成角、下段狭窄等情况。十二指肠憩室以泛特壶腹为中心，半径2～3 cm范围为标准；胆总管直径>1 cm即为胆总管扩张；X线造影胆总管走向弯曲角度<145°即为弯曲成角[2]。PEP：患者术后4 h和24 h血淀粉酶超过正常值3倍，并发腹痛、腹胀等症状并持续24 h以上。

1.4统计学分析采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理。使用χ2、校正χ2检验或Fisher精确概率法对常规选择性胆管插管的可能影响因素进行分析；单纯常规选择性胆管插管与联合辅助插管成功率与PEP发生率的比较行Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1常规选择性胆管插管与辅助插管成功率比较常规选择性胆管插管122例中，成功99例，成功率为81.1%。失败23例，失败后分别采用经胰管预切术辅助插管(11例)和双导丝插管术进行辅助插管(12例)。经胰管预切术辅助插管成功8例，成功率为72.7%(8/11)，明显高于双导丝插管术辅助的成功率50.0%(6/12)，差异有统计学意义(χ2=4.235，P<0.05)。经过辅助插管，总插管成功113例，成功率提升至92.6%(113/122)。

2.2常规选择性胆管插管失败的影响因素分析单因素分析显示，患者十二指肠存在壶腹部憩室、十二指肠乳头长且松弛、胆总管下端狭窄、胆总管弯曲成角是插管失败的危险因素(P<0.05)(见表1)。

表1 常规选择性胆管插管失败的影响因素分析Tab 1 Analysis of influencing factors on the failure of selective bile duct intubation

续表1

影响因素插管成功(n=99)插管失败(n=23)χ2值P值 无30(30.3)9(39.1)胆总管下端狭窄10.1010.000 有6(6.1)2(8.7) 无93(93.9)21(91.3)胆总管弯曲成角6.2360.016 有24(24.2)8(34.8) 无75(75.8)15(65.2)

将有统计学意义的4项因素赋值(见表2)。随后进行多因素非条件Logistic回归分析，建立壶腹部憩室等主要危险因素的多元Logistic回归模型，经多因素Logistic回归分析发现，与插管失败相关的危险因素有两项：十二指肠乳头长且松弛、胆总管弯曲成角(见表3)。

2.3常规选择性插管及辅助插管PEP的发生率113例插管成功者中，发生PEP 11例，总发生率为9.7%。其中单纯常规插管者PEP发生率为5.1%，明显低于经胰管预切开法(50.0%)及双导丝辅助插管术(33.3%)，且差异有统计学意义(P<0.05)；联合双导丝辅助插管PEP发生率明显低于经胰管预切开法，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表2 各因素分组与赋值说明Tab 2 Factor grouping and assignment instructions

表3 多因素非条件Logistic回归分析Tab 3 Multi-factor unconditional Logistic regression analysis

表4 常规选择性插管及辅助插管PEP的发生率Tab 4 Incidence rate of PEP in selective intubation and auxiliary intubation PEP

3 讨论

临床对于胆道疾病的诊断主要依靠ERCP[3]，而ERCP成功的关键在于对选择性胆管的准确把握。目前临床多选择将携带导丝的造影导管或切开刀置于十二指肠乳头开口，在导丝引导下插入胆总管[4]，这种常规插管手段可以在一定程度上预防或避免患者无目的的组织损伤、PEP等并发症的发生，还可以节约操作时间，减少病患痛苦。

有文献[5]报道，常规胆管插管的成功率为70.5%～74.9%，而对于技术高超的内镜医师来说，即使患者十二指肠解剖基本正常时，也有5%～15%的失败率，一般认为，需要完成180～200例ERCP操作，插管成功率才可达到80%[6]。这主要与患者个体化局部解剖因素有关，如十二指肠周围存在憩室导致视野内空间狭小、十二指肠乳头出现变异性缩小或松弛及胆管内结石嵌顿等。本研究常规插管成功率为81.1%(99/122)，比文献报道稍高，这可能与入选患者例数较少及内镜医师操作水平有关。有研究[7]证实，ERCP总体插管成功率和术后并发症发生情况也与内镜医师操作例数有关。

在进行ERCP选择性胆管插管时，当患者的十二指肠乳头长且松弛时，胆总管内部可能存在一定程度的扭曲，这使胆总管的轴向变得难以掌握，且由于导丝前段部分具有的亲水性使它的支撑性有所下降，都会造成常规胆管插管失败。对于存在胆总管弯曲成角的患者来说，由于胆管壁内段轴向的改变，导丝进入胆管内路径难度增加，增加了常规插管失败的风险。有研究[8]发现，当患者十二指肠乳头旁存在憩室时，也会对胆管插管产生一定影响。十二指肠乳头旁存在憩室时，会使乳头的形态发生解剖异常，这可能会影响胆管末端的走向，从而增加选择性胆管插管的难度。本研究结果显示，十二指肠乳头长且松弛、胆总管弯曲成角是ERCP中选择性胆管插管失败的危险因素，而合并十二指肠憩室对常规插管无明显影响。在ERCP术中，只要憩室不影响操作的视野，且能充分暴露十二指肠乳头，精确评估胆管路径，就可以保证插管的成功率不受明显影响。

当患者出现常规插管失败时，临床多采用辅助插管，最常见的辅助方式为经胰管预切术及双导丝插管术，可以减少因反复插管导致术后并发症。经胰管乳头预切术能够通过对胰管组织充分暴露，精确获得胆管的入口，从而保证插管的顺利进行[4]，因此，对胰管的解剖操作也是影响辅助插管成功的重要因素。双导丝插管术中，其中一根导丝起到固定乳头的作用，胰管、胆管的路径变得直线化，充分降低了另一根导丝进行胆管插管的操作难度，NAKAI等[5]的研究也证实了双导丝法的优越性。本研究中常规选择性胆管插管失败者分别采用经胰管预切术、双导丝插管术进行辅助后插管总插管成功率提升至92.6%，且经胰管预切术辅助成功率明显高于双导丝插管术辅助的成功率，提示相较于双导丝插管术，经胰管乳头预切术在提高再次插管成功率方面优势明显。

本研究中113例插管成功者中，发生PEP 11例，其中单纯常规插管者5例，明显低于联合经胰管预切术及双导丝辅助插管术，且联合双导丝辅助插管PEP明显低于经胰管预切开法发生率。证实逆行胰胆管造影插管失败患者行双导丝插管术辅助较经胰管预切开法可有效降低PEP的发生，这与双导丝法进行过程中避免对胰管进行严重刺激、重复显影有重要的关系。有研究[9]发现，常规插管成功PEP发生率只有2.8%，采取辅助插管后提高至11.5%，且预切开法高于双导丝法，与本研究结果一致。但也有研究[10]认为，早期预切开可减少PEP的发生，因此对于乳头预切开时机有待进一步研究。

综上所述，在行ERCP前需要评估患者的十二指肠乳头及胆总管的情况，十二指肠乳头长且松弛或胆总管弯曲成角易导致常规选择性胆管插管失败。预切开法是较双导丝法更有效的辅助插管方法，但PEP的发生率也随之升高。临床常规插管失败时需要综合选择最佳辅助插管方式，既保证插管成功率又减少PEP的发生。