特应性皮炎心脾相关病因病机理论的古文献探析

黄楚君，朱梓波，薛素琴，陈达灿

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

特应性皮炎（以下简称“该病”）是一种慢性、复发性、变态反应性皮肤病，多发于婴儿及儿童，以长期反复发作的瘙痒、皮损为其主要临床表现。现代医学认为该病与机体免疫功能异常、皮肤屏障异常、皮肤常驻微生物菌群改变有关[1-2]，受遗传、环境或食物变应原等因素影响[3]，目前治疗以抗过敏、免疫调节、皮肤功能修复等为主，但多数患者治疗难以痊愈，仍以症状控制为主；中医药治疗该病也具有潜在的疗效与优势[4-5]。中医临床实践中，认识疾病的病因病机是诊疗决策的基础，尽管在古代并无该病名，但根据该病的临床表现，亦可在中医古代文献中管窥一二。因此，通过对相关古代文献的梳理，从中探析前人对该病的认识，并于现代医学认识相互印证，可为该病的诊治提供更丰富的理论依据和参考。

1 古代文献检索与纳排标准

1.1 确定检索词 基于前期研究，笔者认为该病相当于中医学“浸淫疮”、“四弯风”、“奶癣”、“乳癣”、“胎歛疮”、“血风疮”的范畴[6]，因此确定上述关键词作为检索词。

1.2 检索工具 中华医典[7]。

1.3 文献条文纳入标准 结合特应性皮炎的现代医学临床表现和诊断标准[8]，确定文献条文的纳入标准。文献条文内容中包括：①描述相关病因病机；②描述典型皮损形态：皮损呈渗出性湿疹样、痒疹样苔藓化丘疹、肥厚斑块苔藓样变为主，皮肤干燥、粗糙、苍白、灰暗或干冷；③描述相关的症状，如瘙痒、渗出等；④描述发病部位：婴幼儿累及面部及躯体伸侧，年长者可累及躯体屈侧。其中①为必备条件，可合并②③④中任一条或多条。

1.4 文献条文排除标准 ①内容重复的文献条文；②与特应性皮炎无关的文献；③单纯描述病名、症状或治疗方法，而无相关病因病机描述的文献。

2 文献检索结果

2.1 文献筛选结果 共检索到古籍条文294条，由2名专科中医师独立阅读后，对照文献纳入和排除标准进行判断，意见不一致时由高年资医师参与讨论决定。经研读后，排除不相关的条文218条、重复条文5条、不含病因病机的条文23条，最终纳入相关的文献条文48条。

2.2 文献分类情况 所得文献分别来自《诸病源候论》、《医心方》、《圣济总录》、《普济方》、《外科正宗》、《疡科捷径》、《幼科概论》、《医宗金鉴》、《幼科发挥》等古代经典著作合计30部，年代从隋唐至明清，以明清朝代为主，条文描述内容涉及的要素除病因病机外，部分也包含症状和治疗内容，见表1。

3 特应性皮炎病因病机理论探析

通过对所得古文献条文进行研读和分析，并结合其他中医经典古籍中有关论述，对该病的病因病机进行探析。

表1 条文涉及要素分类

3.1 脾土不足与心火偏盛贯穿该病始终

3.1.1 脾土不足为枢 该病好发于婴儿及儿童，而中医认为幼儿具有“脾常不足”的生理特点。现代医学也已证明，婴幼儿的消化系统需历经数年才能发育成熟且趋于成人化[9]。《万氏育婴秘诀》指出“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足”。《温病条辨》谓“小儿脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩、神气怯，易于感触”[10]。《育婴家秘》中提出“小儿脾常不足，非大人可比。幼小无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲，是以脾胃之病，视大人犹多也，故脾胃虚弱，百病生矣”[11]。婴幼儿因生长发育迅速，相对于成人对精血津液等物质需求更多，但是小儿形气未充，机体虽已形成物质基础，但尚未充实和坚固，生理功能亦未成熟；而其脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，加上部分家长喂养不当，极易被饮食所伤，出现积滞、呕吐、腹泻等脾系疾病。而如《素问病机气宜保命集》中说“若无土气，何以生长收藏；若气无土，何以养化万物，是无生灭也”[12]。《幼科概论》云“湿由脾气虚弱，不能运化以行水，水性凝滞不动，日久腐化，转侵脾土，以成种种湿症之象也[13]。其症象面色暗白，皮肤粗糙不润……四肢身体面部等处，生有癣及湿疮，是脾湿外出，湿气散化象”。可见，脾乃后天之本，脾伤则易造成其他脏腑濡养不足，从而百病由生；而特应性皮炎的发病以婴幼儿为主，这与其脾土不足的生理特点是密不可分的，脾虚水湿运化失健，泛溢肌肤，故而出现奶癣、湿疮等，因此，脾土不足在该病发病中占据主导地位。

3.1.2 心火偏盛为机 早在《素问》就提出“诸痛痒疮，皆属于心”。《幼幼集成》提到“经曰：诸痛痒疮疡，皆属心火。世间疮疡疖疥，惟小儿最多，岂其稚阳纯气，易与岁运火政相乘耶”[14]，认为以疼痛、瘙痒为主要表现的疮疡皮肤疾病，其病变脏腑为心，而该病以长期反复瘙痒为其主要表现，可见心火偏盛是该病发病的关键因素。《医宗金鉴》“浸淫疮，此证初生如疥，搔痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火、脾湿受风而成”[15]。明朝汪机在《外科理例》亦提出“小儿纯阳多热，心气郁而多疮疽，胎食过而受热毒”[16]。揭示了浸淫疮乃心火偏盛，脾虚夹湿，外感风邪而发。后《医心方》中亦提及“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤。初生甚小，先痒后痛而成疮……以其渐渐增长，因名浸淫疮也”[17]；《圣济总录》“心恶热，风热蕴于心经，则神志躁郁，气血鼓作，发于肌肤而为浸淫疮也”[18]；均指出浸淫疮病位在肌肤，而与心相关，乃因心经郁热，发于肌肤所致。可见，除脾虚不足外，心有余而易化火的特点也是该病的发生、发展的枢机之一。

3.2 风湿热为标 对于该病的外邪病因，历代亦有相关论述。隋代巢元方在《诸病源候论》中提及“夫内热外虚，为风湿所乘，则生疮。……，气虚则肤腠开，为风湿所乘；内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮……”[19]，此处概括说明了诸疮之发病乃肺脾两虚生湿化热，风湿热相搏，发于体表而成。《普济方》有云“夫小儿体有风热，脾肺不利，或湿邪搏于皮肤，壅滞血气，皮肤顽厚。……搔之即黄汁出，又或在面上皮如甲错干燥，谓之奶癣”[20]。《疡科捷径》“四弯风，岁腿弯生，淫痒滋延似癣形。外受风邪兼湿热，……”[21]，均指出四弯风乃因内有湿热，外感风邪而致。明代陈实功《外科正宗》“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生”。上述条文所描述的皮损表现，与临床所见该病的症状及体征基本吻合，而其发病则是由于脾虚导致水湿运化失常，或肺卫不固，外感风湿热邪，风湿热浸淫肌肤，肌肤失养所致。

此外，巢元方在《诸病源候论》还提出“小儿五脏有热，熏发皮肤，外为风湿所折，湿热相搏身体。其疮初出甚小，后有脓汁，浸淫渐大，故谓之浸淫疮也”，首次提出了小儿浸淫疮的发病，是因小儿为纯阳之体，心、肝常有余，易内生有热，再外感风湿之邪，风湿热邪相搏而发。可见，在该病的病因分析中，历代医家不仅未曾忽视“脏腑”内因，也十分重视风、湿、热等外因的作用；而现代医学研究证明，在生命早期暴露于内毒素、日间托儿所、家畜和宠物等，更容易导致该病发生[22]，与上述条文所说的标实之邪有异曲同工之妙，可见无论中医还是西医均十分重视外部因素的致病作用。

3.3 胎毒、遗热为伏邪 阅读古籍条文发现，古代医家多强调胎毒、遗热在小儿浸淫疮、奶癣等发病中的重要性。如《幼科发挥》“大抵小儿之病，大半胎毒，而小半于伤食也，其外感风寒之疾十一而已。盖小儿之在胎也，母饥亦饥，母饱亦饱，辛辣适口，胎气随热，情欲无节，或喜怒不常，皆能令其子受患”[23]。此外，万全在《幼科发挥》中亦提出“小儿诸疮，皆胎毒也……，父母命门之中，原有伏火，胚胎之始，儿则受之，既生之后，其火必发为痈疽丹疹癣，一切恶疮，名曰胎毒者是也”[24]。《幼科证治大全·九五诸疮癣疥》云“小儿脏腑，本是火多，况有失调。外受风寒，郁而为热，内袭母乳五味七情之火。发于内者，则为内惊。发于皮肤之间，则为疮癣疖毒”[25]。《外科正宗》描述“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，搔痒不绝”[26]。清代《医宗金鉴》曰“胎歛疮，此疮始发头眉间，胎中血热受风缠……”[27]，《洞天奥旨·卷九》“胎毒疮恋眉疮，疮生于头上、眉上，终年终月而不愈，皆受母胎之毒也”[28]。均揭示小儿疮癣之病，乃因母体七情不畅，饮食不节，化而为火，小儿在胎中受毒或后天摄食母乳，伏邪遗留体内，外发于肌肤而为病。现代医学研究证明，该病患者约70%有特应性疾病的阳性家族史，而父母一方有特应性疾病的儿童发病风险是无遗传背景儿童的2～3倍，如父母双方均有特应性疾病，则该风险为增加3～5倍[29]，亦可从生物遗传学角度，对古代医家胎毒、遗热之说加以旁证。

综上所述，古文献中对特应性皮炎心脾相关病因病机理论有较为系统的论述，其病因可归于先天胎毒遗热、后天脏腑失调及外感风湿热邪，三者在疾病的发展中可交叉错杂，病性属本虚标实；但其核心病机乃脾虚和心火，脾虚生内湿，浸淫肌肤，心火致郁热，疮生痒甚，与外邪相合终致疾病反复发作，临证可以从健脾清心祛邪角度进行论治，基于该理论而开展的临床研究，其结果表明可获较好疗效[30]。因此，基于古文献充分的认识和理解其病因病机，对该病的中医临床实践、临床疗效提高和科学研究开展具有良好的参考价值。