甲强龙联合低分子肝素钙治疗儿童腹型过敏性紫癜的疗效观察

耿庆娜，付旭晖，王慧娟，赵军磊，王哲新

（开封市第二人民医院，河南 开封 475002）

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是临床儿童常见病。研究报道儿童年发病率为3.0～26.7/100 000[1]。过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病,可累及多系统，临床以皮肤、消化道，关节及肾脏等器官受累为主要表现[2]。有报道显示腹型过敏性紫癜是以消化道症状为主要表现或首发症状的过敏性紫癜，受累比例为50%～80%[3-4]，表现为恶心、呕吐、腹泻，腹痛和消化道出血等症状，且可引起严重的并发症。我科于2012年9月—2015年12月采用甲基强的松龙联合小剂量低分子肝素钙针治疗腹型过敏性紫癜，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集79例本科住院患者，均符合腹型过敏性紫癜诊断标准[2]，排除肠梗阻，肠套叠，坏死，穿孔等，大便隐血试验均阳性，随机分为2组，治疗组40例，其中男19例，女21例，平均年龄（7.1±2.1）岁，平均病程（8.1±2.2）d，单纯腹痛16例，腹痛合并便血24例；对照组39例，其中男16例，女 23例，平均年龄（8.0±1.9）岁，平均病程（7.8±1.0）d，单纯腹痛14例，腹痛合并便血25例；一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 治疗前，2组患者均行心肌酶、淀粉酶、胸片，心电图等实验室检查，排除不宜应用糖皮质激素的情况，均常规应用甲基强的松龙针（1.5～2.5 mg/kg，病情稳定后每次减原剂量的1/3～1/4，每3～5天减1次。）、双嘧达莫片，抗组胺药及补液治疗，治疗组在常规治疗基础上加用低分子肝素钙针治疗（速碧林，葛兰素史克公司提供）20 IU/（kg·次），皮下注射，2次/d，连用7 d。

1.3 实验室检查 治疗组及对照组均是入院第2天，第7天采集清晨空腹静脉血送本院进行检查D-二聚体，本院试剂由上海西森美康医用电子有限公司提供D-二聚体测定试剂盒（免疫比浊法），实验操作按照说明书进行。参考标准为＜0.55 mg/L，检测结果≥0.55 mg/L视为阳性，同时排除引起高凝状态的其他常见疾病。

1.4 疗效评判标准 治疗期间监测患儿血小板数目、出凝血时间、凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）变化；并记录腹痛缓解、大便潜血转阴、皮疹消退、住院时间及D-二聚体数值变化，并比较2组间的差异。腹痛症状减轻和消失为主观症状，为减少干扰，均需综合患儿主诉，家属的观察及医护人员巡房等多方资料；痊愈:皮疹等症状全部消失；显效:症状明显减轻，皮损消退＞75%；好转:症状减轻，皮损消退＞55%；无效:症状未减轻，皮损改善＜55%或无改善。有效率以痊愈加显效计算。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组腹痛缓解、大便隐血转阴、皮疹消退时间及平均住院时间均较对照组明显短，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1～3。

表1 2组临床转归比较 （d，±s）

表1 2组临床转归比较 （d，±s）

组别 n 腹痛缓解时间大便隐血转阴时间皮疹消退时间 住院时间治疗组 4 0 3.9 1±1.6 2 2.7 2±1.1 2 4.7 6±2.1 6 1 0.4±1.8 5对照组 3 9 5.8 2±1.4 1 4.4 5±1.1 0 7.1 4±2.6 5 1 1.9±2.2 1 t 2.4 1 3 0.1 1 8 0.3 8 7 6.5 2 4 P＜0.0 1 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

表2 2组治疗临床疗效比较 例

表3 不同治疗方案治疗前后D-二聚体变化 （mg/L）

2.2 不良反应 治疗组12例注射部位出现瘀点，均自行吸收，未见其他不良反应。

3 讨论

过敏性紫癜主要是由含IgA的免疫复合物介导的一种循环免疫复合物病，病理变化为全身性毛细血管和毛细血管后静脉的白细胞碎裂性血管炎[2]，部分血栓形成，血管坏死进而引起相应器官的损伤和功能障碍。IgA介导抗原抗体复合物使血管内皮遭受破坏，导致血管痉挛、血小板聚集及血栓形成，激活纤溶系统，D-二聚体含量增高。雷景萍[5]发现伴器官损害的过敏性紫癜D-二聚体阳性率89.5%。钟敏华[6]研究表明腹型过敏性紫癜中D-二聚体明显高于肾型及单纯型。石世同等[7]、吴大军等[8]提出，早期检测血浆D-二聚体水平，能够早期、准确地判断过敏性紫癜患儿的高凝状态和继发性纤溶异常，及时给予抗凝剂及抗血小板活化的药物改善高纤维蛋白原血症以减轻高凝状态，阻止和延缓肾脏内小血管微血栓的形成。因此，腹型过敏性紫癜早期抗凝治疗具有非常重要意义。

肝素是一种带负电荷的粘多糖,作为有效的抗血栓药物，已使用多年，由于其在使用过程中引起出血的不良反应较明显，限制了肝素的使用。低分子肝素是由标准肝素经裂解而产生的分子量较小的肝素片段，因不能与凝血因子Ⅱa结合，其抗Ⅱa的作用远小于肝素，对凝血系统的影响小于肝素。这是低分子肝素既能有效抗凝，又减低出血倾向的主要原因，具有出血危险性较小及很好的生物利用度[9]。目前认为，肾小球损害是因为存在于肾小球基底膜中硫酸类肝素的减少，而肝素的分子结构与硫酸类肝素十分相似，可以加强肾小球阴离子电荷屏障，从理论上讲，早期应用肝素抗凝可以在一定程度上预防肾脏损害发生[10]。

糖皮质激素适用于伴有严重皮肤损害的过敏性紫癜，关节型，腹型，肾型紫癜[11]，并且认为早期应用糖皮质激素会迅速改善胃肠道症状[2，12-13]。但另一方面，糖皮质激素抑制血管内皮细胞生成前列环素I2的作用超过抑制血小板产生血栓烷A2的作用，血浆前列环素I2/血栓烷A2引起血管痉挛，血小板聚集，炎症介质生成、释放增多，从而血栓形成。低分子肝素有较强的抑制血小板聚集作用,减少了暂时性血小板凝块转变成永久性血小板纤维蛋白凝块的发生机率，也能改变血液动力学,降低血液黏度,从而也防止了血栓的形成[14]，可相应对抗糖皮质激素可能增加血栓形成的作用[9]。

本研究中，观察到低分子肝素钙联合甲基强的松龙治疗儿童腹型过敏性紫癜优于对照组，对其治疗前血清D-二聚体水平进行分析，显示治疗组与对照组间差异无统计学意义，而治疗后则治疗组低于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，治疗组在腹痛缓解时间、大便潜血转阴时间、皮疹消退时间及住院时间均较对照组缩短，有效率（95%）也高于对照组（79.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。所以，低分子肝素钙联合甲基强的松龙治疗腹型过敏性紫癜，在降低血浆D-二聚体水平，改善临床症上优于单用甲基强的松龙，疗效确切，暂未发现明显不良反应，是治疗儿童腹型过敏性紫癜的一种有效方法。

总之，糖皮质激素在治疗儿童腹型过敏性紫癜中发挥着重要作用，但具有一定的不良反应，需对激素使用的剂量、时间需要合理控制[13]；本研究中，应用低分子肝素钙联合糖皮质激素能较快改善腹型过敏性紫癜的临床症状，在一定程度上缩短激素应用时间，减少其不良反应；然而，由于本研究样本量较小，需要更多的循证医学证据，才能进一步临床推广。