特发性肉芽肿性乳腺炎研究进展

任宝凤，杨 毅

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000)

距第一例特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)病例于1972年被Kessler报道至今已四十余年，但准确描述本病仍然是一个难题。特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)通常被认为是一种常见于非哺乳女性乳房的慢性炎性疾病，有很高复发率。本病的病因、诊断与治疗尚缺规范化指南，通常认为手术、抗生素和类固醇药物的应用是治疗本病的关键[1]。特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)是一种病因不明的非由细菌感染的局限于乳腺小叶的慢性炎性反应性疾病，本病临床表现及乳腺超声、钼靶X线摄片检查均无特异性,较易误诊为乳腺癌、乳腺结核等疾病,细胞学可协助诊断本病,确诊依赖组织病理学。近年来对此病的报道逐渐增多。目前国内对特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)的治疗方法没有统一的标准,主要是以激素类药物使病灶局限后,手术切除病灶。本文综述了特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)的病因假说、临床特点、诊断及治疗的最新研究进展,为认识这一疾病展开新的视野。

1 流行病学特点

国外流行病学研究发现，GLM约占乳腺良性疾病的1.8%，为临床罕见病，但近年来国内发患者数明增多。研究提示地中海国家以及拉丁裔和亚裔女性更易患此病，具有一定的种族倾向。本病常发生在育龄期女性，绝大多数是已婚经产妇女，多发生在产后数月或数年，少数可见于妊娠期或哺乳期。

2 临床表现

特发性肉芽肿性乳腺炎最常见的临床表现是单发的乳腺肿块，形态不规则，质地较硬，伴有疼痛，与正常组织界限不清，也可有同侧腋下淋巴结肿大。肿块可突然增大，几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃此起彼伏。特发性肉芽肿性乳腺炎的病因仍不清楚，其治疗仍存在争议。Altintoprak F等的研究显示特发性肉芽肿性乳腺炎是一种罕见的在某些临床表现及影像学证据方面与乳腺癌极为类似的乳腺疾病。引发本病的原因可能与自身免疫过程,感染,化学反应与口服避孕药甚至哺乳有关。另外激素水平失衡,未知的微生物感染及吸烟等因素也可能对本病的发生及发展有一定的影响[2]。Joseph KA 等人也认为特发性肉芽肿性乳腺炎因其与初期乳腺癌难以鉴别及病因和最佳治疗方法仍不明确等特点对临床医师是一个极大的挑战。他们报道了近2年来诊断与治疗24例特发性肉芽肿性乳腺炎疾病的经验。所有病例的诊断均再组织学证据的基础上排除了其他病因。患者的平均年龄为34岁，服用泼尼松和(或)甲氨蝶呤与总体有效率大于80%[3]。

3 发病机制

4 辅助检查

4.1影像学表现：在影像学方面，乳腺肉芽肿性乳腺炎诊断主要靠超声检查，而钼靶一般无特异性。该病超声声像图特征：边界不清、形态不规则的不均质低回声是大部分乳腺炎的共同特征。IGM声像图可分为三种类型：①管样型：表现为不均质低回声内可见较多更低回声管道延续；②团块型：表现为不均质低回声团块周边以分叶和成角为主，且部分团块内部可见小液暗区；③弥漫型：表现为大片状腺体回声紊乱区，累及两个以上象限，无明显占位效应。而彩色多普勒血流显像(CDFI)在不均质低回声，内部常可探及血供不丰富的血流信号。乳腺钼靶X线检查显示边缘模糊的局限性不对称密度影，边缘毛糙浸润，脂肪层局限性浑浊，皮肤增厚，无钙化影。Yildiz S等人回顾性评估了30例组织病理学诊断为特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)的女性患者的影像学检查结果，描述了特发性肉芽肿性乳腺炎的影像学检查的发现。所有患者均有母乳喂养的历史。所有的患者均行乳腺超声检查,11例乳房X线检查(MG)和5例核磁共振。结果乳腺彩超：66%脓肿呈低质量的模糊边界；33%呈结节性质量。X线检查结果：正常结果为5例(45.4%)、焦不对称密度为4例(36.4%)、实质扭曲1例(9%)和扩散不对称不透明度与小梁增厚1例(9%)。核磁共振：对比度增强为4例(80%)。由于患者的数量有限,未达到关于核磁共振IGM的结论[13]。Durur-Karakaya A等人的研究结果显示特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)的临床表现和影像学特征与乳腺癌极为类似。27例病理证实为特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)的患者参加了这项研究。所有患者均为女性,年龄24～56岁，平均为(37.81±7.10)岁。本次研究对病变部位的弹性评分(ES)、应变率(SR)和弹性直径(ED)等方面进行了评估。得出结论为特发性肉芽肿性乳腺炎的特点表明,它在本质上是良性的[14]。

4.2病理学表现：特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)病理典型特点是非干酪性、非血管性、以乳腺小叶为中心的肉芽肿炎性反应，小叶内导管上皮变形、脱落，腔内有炎性渗出物或坏死物，壁内多种炎性反应细胞浸润，以中性粒细胞为主，可见单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞、嗜酸性粒细胞混杂其中。D ′Alfonso TM等经研究提出诊断特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)的重点在于对病变组织进行活检。特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)的炎性反应过程引起的临床表现和影像学结果常易误诊为恶性病变，因此用活检排除恶性肿瘤是非常必要的[15]。

5 治疗

目前治理方法主要有手术治疗和非手术治疗两种。手术方式为单纯肿块切除术或扩大乳腺区段切除术，非手术治疗包括抗炎治疗、类固醇激素治疗、中医治理等；但手术切除方法影响术后复发率。特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)目前仍没有公认的最佳治疗标准，但皮质类固醇治疗和(或)广泛切除都是文献报道中最常见的治疗方法。Yukawa M等提出手术切除病变腺体复发率较低而糖皮质激素失败率较高同时糖皮质激素可能引发的不良反应也令人担忧。他们对符合特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)组织学标准经手术切除病变腺体治疗未使用皮质类固醇的13例女性患者进行了回顾性的研究。患者的平均年龄是41岁，所有患者均未绝经，6例患者在过去的5年中有母乳喂养的经历，5例患者有服用抗抑郁药物病史。11例患者的治疗时间为4～28个月。手术切除病变腺体的总体治疗效果与文献报道的皮质类固醇的总体治疗效果相当[16]。而Altintoprak F等认为局部类固醇治疗特发性肉芽肿性乳腺炎是有效的[17]。Mizrakli T等进一步提出恰当的皮质类固醇治疗特发性肉芽肿性乳腺炎能避免不必要的手术。其针对87例满足所需的组织学标准的特发性肉芽肿性乳腺炎(IGM)患者的回顾性研究显示：患者的平均年龄为(34.3±4.37)岁。所有患者接受类固醇治疗反应良好。系统性的应用皮质类固醇是一种有效的和适当的治疗方法，它可以防止本病复发，避免不必要的手术[18]。

6 展望

综上所述,特发性肉芽肿性乳腺炎仍然是一种难以诊断和治疗的乳腺疾病，导致特发性肉芽肿性乳腺炎的病因学因素仍待进一步明确。今后应进一步统一诊疗标准，使之更具有科学性。目前本病的研究尚缺乏大样本调差资料，无统一生化指标，实验数据不足，解释病因病机较为笼统，因此今后应积极探索统一生化指标，增加研究样本容量，深入研究病因病机，以指导临床诊疗，造福广大患者。