超高龄患者前列腺钬激光剜除术的疗效及安全性研究

陈启富，王德明，蒋泽华，张小滨

(福建省龙岩人民医院泌尿外科，福建 龙岩 364000)

前列腺增生症是老年男性常见病之一，随着年龄增大，前列腺增生症发病率随之增高。80岁以上患者前列腺增生症发病率高达83.3%[1]。本文对2015年8月～2017年8月我院32例超高龄患者行经尿道前列腺钬激光剜除术(HOLEP)，现对其临床资料进行总结分析，认为该术治疗效果好，并发症少，超高龄患者行此术是安全的。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组为我院2015年8月～2017年8月住院的32例良性前列腺增生症超高龄患者，年龄均≥85岁，平均年龄87.7岁。其中合并尿潴留行两次以上导尿术25例，合并膀胱结石7例，合并双肾积水、肾功能不全3例，合并高血压、心血管疾病18例，合并不同程度肺气肿11例，其中慢性阻塞性肺疾病4例，有合并肺源性心脏病2例，且此2例有中度肺动脉高压，其中1例肺动脉收缩压53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，1例55 mm Hg；轻-中度限制性通气功能障碍8例，重度限制性通气功能障碍2例。术前均请相关科室会诊，给予相应处理，尽量改善心肺功能在一个相对稳定水平。常规行术前及术后血常规、肾功能电解质检查，术前及术后1个月前列腺症状评分(IPSS评分)、生活质量评分(QOL评分)、最大尿流率测定(Qmax)。

1.2手术方法：腰-硬联合麻醉，患者取截石位，用科医人双子星钬激光，合并有膀胱结石先行钬激光碎石，(结石负荷重的分两次手术，先行膀胱碎石术、间隔一周后行前列腺手术)，钬激光功率80 W，ND激光85 W，光纤550 μm。步骤：从精阜前方1 cm 7点和5点处切开深至前列腺包膜，从精阜至膀胱颈口水平缘此平面于7点和5点处各切一条沟槽，并分别向8点和4点处延伸。再将7点和5点处的沟槽在精阜前方汇合，然后由远端向近端将中叶前列腺在包膜平面逆向退切入膀胱。再从12点处于精阜平面前方同样切一条深至包膜的沟槽，并与7点处的沟槽在精阜平面前方汇合，同样由远端向近端将右叶前列腺在包膜平面逆向退切入膀胱。同法逆行退切除左侧前列腺叶。最后用组织粉碎器将前列腺组织粉碎后吸出，手术结束后留置三腔20号硅胶导尿管持续膀胱冲洗。手术过程注意正确平面操作、保证手术野清晰，以减少术中出血、缩短手术时间、降低手术风险。游离光滑的前列腺结节予激光切出粗糙面便于吸引粉碎，减短粉碎时间。保证膀胱充盈及视野清晰防止组织粉碎过程中膀胱黏膜的损伤。

2 结果

32例手术均顺利完成，手术时间30～125 min，平均86.4 min；切除前列腺质量32～128 g，平均58.8 g；术后血色素较术前下降0.3～3.7 g/dl,平均1.28 g/dl。术后无死亡病例，没有输血病例，没有TUR综合征病例。1例肺源性心脏病、肺动脉高压患者，术后出现气促、呼吸困难加剧，考虑合并心力衰竭，给予面罩吸氧、强心利尿处理后恢复；5例尿失禁，经盆底肌肉训练及口服托特罗定处理、均于术后2周内恢复；1例拔除导尿管后尿潴留，予再次导尿并留置导尿管5 d后排尿通畅。所有病例均随访，术后1个月与术前比较，最大尿流率(QMax)明显提高，前列腺症状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL)均明显改善。详见表1。

项目术前术后1个月IPSS(分)24.6±6.99.1±6.4①QOL(分)4.47±0.61.7±0.6①Qmax(ml/s)5.8±2.721.3±9.8①

注：与术前比较，①P<0.05

并发症情况：TUR综合征0例，心血管1例(3.1%)，输血0例，压力性尿失禁5例(15.6%)，再次留置导尿管1例(3.1%)。

3 讨论

1998年，GILLING等人介绍了钬激光前列腺剜除和组织粉碎术治疗良性前列腺增生症[2]。后来随着科技的不断进步，大功率钬激光的逐渐运用推广，此项技术在行前列腺剜除、组织切割时，止血效果好、效率高，另外用生理盐水作冲洗液，预防了TUR综合征的发生，对机体内环境影响小，降低了术后并发症。

经尿道前列腺切除(TURP)为近30年来治疗良性前列腺增生的金标准[3],TURP术可导致出血量增加，并发电切综合征问题使临床治疗受到限制[4]。HOLEP在前列腺外科包膜与腺体之间将腺体完整分叶剜除，其效果可与开放性前列腺摘除术相媲美，切除的前列腺组织较TURP彻底。HOLEP沿着前列腺包膜完整剜除，避免了TURP术中需要多次切割导致多次血管断端暴露，至出血量增多，以及短时间内灌注液快速入血，引起稀释性低钠血症。对于超高龄前列腺增生患者来说，此类患者大都合并有心肺功能不全，稀释性低钠血症增加心肺负荷，严重者可危及生命。而HOLEP一般不会出现低钠血症[5]。

观察HOLEP术术中冲洗液基本呈均质红色，无血凝块，术后冲洗液清，出血少。本组均未输血。所有病例术后复查电解质K+、Na+离子等均正常，无稀释性低钠血症发生。

本组18例合并高血压、心血管疾病，限制性肺通气障碍10例，仅有1例肺心病合并有肺动脉高压患者出现心力衰竭症状。这表明合并有心肺功能不全患者经充分术前准备：相关科室会诊，给氧及相应的积极治疗，尽量改善心肺功能使之相对稳定，在尽量短的时间内完成手术(手术时间控制在90 min内)应该是比较安全的。由熟练有经验的医师操作，在正确平面操作，保证手术野清晰，保证膀胱充盈、视野清晰下行组织粉碎可缩短整个手术时间，降低手术风险。对于重度限制性通气功能障碍患者，术前一定要充分告知手术风险，患者及家属有强烈手术意愿，前列腺体积不能过大，时间尽量掌握在1 h内，手术是可行的。本组2例患者，1例前列腺重38 g,1例重50 g,耗时分别为40 min、55 min。

综上所述， HOLEP术治疗超高龄前列腺增生症患者，手术效果好，并发症少，安全性高。