不同时间颅骨修补手术治疗脑外伤患者临床疗效分析

赵 庆

(菏泽市定陶区人民医院神经外科，山东 菏泽 274100)

脑外伤是指在外力的作用下，患者头部发生的肉眼可见的实质性损害，是导致颅内组织损伤最常见的原因[1]。去骨板减压术是治疗脑外伤的主要方式，随着其在临床的大范围应用，也出现了越来越多的颅骨缺损病例，故颅骨修补手术也成为脑外伤患者治疗过程中的重要环节[2]。本研究通过比较早期颅骨修补手术和常规时间颅骨修补手术对脑外伤患者治疗效果、日常生活能力及运动功能的影响，以探讨脑外伤患者更为合适的治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年8月～2017年7月收治的166例脑外伤患者根据就诊顺序进行分组，奇数的83例为甲组，偶数的83例为乙组。甲组男49例，女34例，年龄25～69岁，平均(48.19±11.37)岁，受伤原因为车祸46例，高处跌落31例，击打所致6例，颅骨缺损直径3.2～9.5 cm，平均(5.08±1.22)cm，入院时GCS评分3～8分，平均(4.89±0.74)分。乙组男50例，女33例，年龄28～67岁，平均(47.56±11.02)岁，受伤原因为车祸48例，高处跌落30例，击打所致5例，颅骨缺损直径3.1～9.2 cm，平均(5.03±1.09)cm，入院时GCS评分3～8分，平均(4.92±0.75)分。所有患者均根据外伤史结合CT检查确诊，排除合并颅内压升高、颅内感染、手术区皮肤病变、脑积水、严重心血管和肝肾功能障碍、既往脑卒中等神经疾病、严重精神疾病及恶性肿瘤者，本方案取得患者及其家属同意，并通过医院伦理委员会审批。两组年龄、性别等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：两组围术期基础治疗措施相同，包括吸氧、抗感染、脑保护、营养支持等，并先给予去骨瓣减压术。甲组行早期颅骨修补术，即去骨瓣减压术后2个月内行颅骨修补术，乙组则按常规于去骨瓣减压术后3～6个月行颅骨修补术。具体操如下：对患者实行气管插管全身麻醉，按常规操作消毒、灭菌、贴膜，确认双极电凝及吸引器无异常，在原有手术切口的位置再作切口，并逐层切开头皮直至骨膜，常规放置头皮夹，实行电凝止血，剥离皮瓣并翻开，对颞肌和硬脑膜进行分离，使骨窗外缘暴露2 cm，再次止血，取预制好的一次性钛网一块，妥善对骨窗进行覆盖，颞肌下放置钛板，配套钛钉妥善固定，碘伏、生理盐水依次冲洗钛板，冲洗结束确认彻底止血后，皮下放置14号硅胶引流管，从切口旁引出并固定，依次缝合头皮。

1.3观察指标：两组患者的治疗效果及治疗前和治疗后3个月日常生活能力和运动功能评分。治疗效果判定的时间为手术3个月后，判定标准[3]：①治愈：患者意识清楚，神经功能正常，影像检查示脑损伤完全恢复；②有效：患者意识清楚，偶有头晕头痛症状，影像检查结果正常，日常生活能自理；③无效：患者存在严重的运动和智力障碍，影像检查示局部脑室扩大或脑组织退行性改变，日常生活需借助他人。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。日常生活能力采用Barthel指数进行评价[4]，总分100分，得分越高代表日常生活能力越好。运动功能采用Fugl-Meyer评分进行评价[5]，总分100分，得分越高代表运动功能越好。

2 结果

2.1两组治疗效果比较：与乙组相比较，甲组治疗的总有效率明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前治疗后Barthel指数及Fugl-Meyer评分比较：两组治疗前Barthel指数及Fugl-Meyer评分均无明显差别。治疗后与乙组比较，甲组Barthel指数及Fugl-Meyer评分均明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组治疗效果比较[例(%)]

组别例数治愈有效无效总有效甲组8349(59.04)31(37.35)3(3.61)80(96.39)乙组8342(50.60)29(34.94)12(14.46)71(85.54)χ2值5.94P值<0.05

组别Barthel指数 治疗前 治疗后 Fugl-Meyer评分 治疗前 治疗后 甲组35.89±11.2571.68±11.6645.41±12.8173.58±12.52乙组36.17±12.3665.28±12.5746.29±13.3465.91±13.06t值0.152 623.400 70.433 483.862 3P值>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨论

脑外伤多是由于外力剧烈撞击所致，致病因素以车祸、高处跌落及重物砸伤为多见，常伴有脑组织及颅内血管的损伤[6]。去骨瓣减压术是治疗脑外伤的常用方式，可有效降低颅内压，并改善患者生活质量。但去骨瓣减压术后，骨瓣的支撑作用丧失，颅骨容易发生大面积的缺损，颅内组织及血管失去颅骨的保护，脑血液循环发生紊乱，血流阻力及血管损伤增加，进一步引起脑组织的缺血性坏死，在诱发神经功能障碍的同时，还可导致脑生理结构的改变，引起颅内容物移位而诱发脑室变形，造成脑组织的不可逆性损害。因此，对于脑外伤患者经去骨瓣减压术治疗后需及时采取有效的修补手术，以保护脑组织，从而改善预后。

颅骨修补术具有整形和保护双重作用，以往多主张在去骨瓣减压术后3～6个月进行。但随着研究的不断深入，也有观点认为颅骨缺损时间越长，发生颅骨缺损综合征及继发性脑损伤的风险越大[7]，故建议早期进行颅骨修补术。本组资料中，甲组患者实施早期颅骨修补手术，乙组患者按常规时间行颅骨修补术，经比较显示，以甲组患者治疗的总有效率及治疗后Barthel指数、Fugl-Meyer评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。早期颅骨修补手术可使颅内组织及时得到保护，并能帮助患者尽早排除颅内的大气压，从而减轻对颅内神经的压迫作用，防止神经损伤的进一步加重。同时早期进行颅骨修补手术还能使紊乱的血液循环得到纠正，从而改善颅内的组织缺血、缺氧状态，有利于脑功能的及时恢复，故治疗效果更好。

在实施早期颅骨修补手术的过程中，笔者体会如下：①术中的每一步操作均应严格按照无菌手术的操作要求进行，并做好止血和抗感染处理；②有效分离硬脑膜，防止硬脑膜损伤和脑脊液的积存；③在放置钛网时尽量做到轻柔，并妥善进行固定，以防止钛网滑动而造成颅内组织的损伤；④引流管放置时需避开钛网，并妥善包扎，定期做好维护，以防止感染等情况的发生。

综上所述，早期颅骨修补手术能有效提高脑外伤患者的治疗效果，并改善预后，值得在临床推广应用。