保留左结肠动脉应用于腹腔镜低位直肠前切术的临床研究

李加洲

(江苏省沐阳县中心医院普外科，江苏 沐阳 223600)

现阶段，饮食结构的改变与生活水平的提升，使得罹患直肠癌的病患连年增多，当中尤以低位直肠癌最为常见，而手术则是本病的一种重要治疗手段[1]。腹腔镜直肠癌切除术具有瘢痕小、疼痛轻、并发症少及创伤小等特点，在治疗直肠癌中具有非常高的应用价值[2]。与传统的开放手术相同，腹腔镜直肠癌前切术需要严格遵循“全直肠系膜切除[3]”这一原则，但人们对于肠系膜下动脉结扎依旧存在有争议，其中比较常见的两种处理方式是：保留左结肠动脉以及不保留左结肠动脉。对此，本文将重点分析保留左结肠动脉在腹腔镜低位直肠前切术中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年2月～2017年9月本院接诊且行腹腔镜低位直肠前切术治疗的低位直肠癌病患58例，根据奇偶数字分组法将之随机分成两组：试验组、对照组各29例。其中，试验组男17例，女12例；年龄36～78岁，平均(61.8±5.2)岁。对照组男16例，女13例；年龄37～79岁，平均(61.2±5.4)岁。患者均经术前肠镜等检查确诊符合低位直肠癌诊断标准[4]，临床资料完整，依从性良好，有手术适应证，签署知情同意书，符合伦理道德。比较各组的年龄等基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除标准[5]：①术前肠梗阻者；②术前CT或者MRI检查提示腹腔广泛转移与肿瘤侵犯邻近脏器者；③肠穿孔者；④术前接受过新辅助放化疗治疗者；⑤有手术禁忌证者；⑥依从性较差者；⑦术后病理明确诊断为非腺癌者；⑧危重症者；⑨未签署知情同意书者。

1.3方法：两组都实施腹腔镜低位直肠前切术治疗，详细如下：全身麻醉成功后，指导患者取头低足高右倾30°大字位，并按要求建立起二氧化碳气腹，控制气腹压在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)范围之内，然后再对患者的腹腔进行全面探查。将乙状结肠系膜和后腹膜两者间的黄白色交界部位充分显露，经中央入路对后腹膜进行规范化打开，并经toldt′s间隙朝患者的头侧进行有效的解剖，并对肠系膜下动脉的走行进行仔细的辨认，直到其根部为止。对全直肠系膜进行规范化的解剖，并对根部的淋巴结组织进行彻底清扫。对照组不保留左结肠动脉，于全直肠系膜根部进行结扎，并将血管切断。而试验组则保留左结肠动脉。首先，将全直肠系膜的血管鞘规范化的打开，并经肠系膜下动脉对左结肠动脉进行寻找，待找到后将之充分显露，并对其周围的淋巴结进行彻底清扫，使之骨骼化，于左结肠动脉分叉下方约1 cm的部位，对肠系膜下动脉进行有效切断。继续朝头侧对肠系膜下静脉进行分离解剖，然后再对其周围的淋巴结和脂肪组织进行彻底的清扫，直到胰腺下缘为止。经左结肠动脉降支，对乙状结肠系膜进行裁剪，注意操作时需要对边缘血管弓进行保留。距肿块下方>2 cm的部位，利用切割闭合器对肠管进行切断。选择左下腹位置作一经腹直肌辅助切口，将肠管拉出，并于肿块上缘的适当位置处将肿瘤和周围肠管进行规范化切除。于无张力状态下，利用吻合器做端端吻合操作，并对消化道进行重建。手术结束前，于患者的吻合口处按要求留置引流管，同时留置肛管。术后，所有患者都实施常规抗感染治疗。

1.4评价指标：记录两组的手术情况，包括：手术用时，术中清扫肠系膜淋巴结数量，回肠造口率，术中出血量。统计两组发生术后吻合口漏的患者例数，并经综合分析后作出比较。其中，吻合口漏的诊断标准为：①肠镜/CT检查表明肠壁不连续亦或者是吻合口周围积液、积气；②腹腔内或者骶前引流液为肠内容物；③再次手术明确为吻合口裂开；④消化道造影检查提示造影剂从引流管流出亦或者是从吻合口处流入腹腔当中。若患者有上述任何1种情况，即可判定为吻合口漏。

2 结果

2.1手术情况评价：试验组的手术用时、肠系膜淋巴结清扫数量以及术中出血量和对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组的回肠造口率为0，明显低于对照组的6.9%，组间差异显著，有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2吻合口漏发生率评价：试验组中无一例患者在术后发生吻合口漏，发生率为0；对照组中术后有3例患者发生吻合口漏，占总比例的10.34%。与对照组作比较，试验组的术后吻合口漏发生率更低，组间差异显著，有统计学意义(χ2=17.143 5，P<0.05)。

表1两组手术情况的对比分析表

组别例数手术用时(x±s,min)肠系膜淋巴结清扫数量(x±s,枚)术中出血量(x±s,ml)回肠造口[例(%)]试验组29135.4±27.612.1±2.981.5±19.40对照组29129.8±38.212.4±2.773.1±21.82(6.9)t/χ2值0.639 90.407 71.550 17.146 6P值0.524 80.685 00.126 80.007 5

3 讨论

现阶段，临床医师在对患者施以低位直肠前切术治疗之时，对于是否需要保留左结肠动脉依旧存在有一定的争议[6]。相关资料中有记载，不保留左结肠动脉时，处理肠系膜下动脉根部的血管，操作十分方便，不仅能对结肠进行有效的松懈，同时还能对左结肠动脉根部的淋巴结进行整块的清除。其中，肠系膜下动脉根部的淋巴结起始于肠系膜下动脉，并止于左结肠动脉的起始部，是介于这两者之间的淋巴结，乃直肠癌淋巴结引流的第三站淋巴结，同时也是直肠癌转移的一个重要途径[7]。肠系膜下动脉根部的淋巴结发生转移的几率会随着患者肿瘤浸润深度的增加逐渐升高。相关研究中，对直肠癌和乙状结肠癌手术中是否需要进行肠系膜下动脉结扎处理的资料进行综合分析。与低位结扎相比，高位结扎肠系膜下动脉可显著提高患者术后5年内的生存率[8]。若在高位结扎肠系膜下动脉之时，不对左结肠动脉进行有效的保留，将会对患者的乙状结肠和结肠远端的血运循环造成较大的影响。针对吻合薄弱或是吻合缺如的病患，若在术中不对其左结肠动脉进行保留，患者发生近端肠管血运障碍的几率将会显著增加。

在吻合口漏的多种诱发因素当中，吻合口血运下降比较常见[9]，而吻合口漏则是低位直肠前切术后患者比较容易发生的一种并发症。其发生率在0.5%～30%的范围之内，特别是在腹腔镜和开腹手术之后，患者发生该并发症的几率更高[10]。因吻合口漏的发生能提高患者死亡的风险，所以，临床需要加强对该并发症进行防治的力度。此外，也有报道称，肿瘤分期过晚、吻合口张力过大及肿瘤位置过低等因素都是患者在术后发生吻合口漏的常见诱发因素。于低位直肠前切术中，需要做好肠道的重建工作，保证近端肠管自然下垂无张力以及末端血运良好等，针对存在高危风险的病患，在术中需要对其末端回肠造口进行有效的保护，并对吻合口进行旷置，能显著降低其术后发生吻合口漏的风险。

与传统的开腹术式相比，腹腔镜低位直肠前切术在临床上更具有应用优势，如视野更加清晰，能够充分显露血管的走行，有助于避免损伤病灶周围的组织器官，减少手术创伤。近年来，随着腹腔镜技术的进一步提高，临床医师在对患者的肠系膜下动脉及其分支进行解剖时，需对左结肠动脉进行保留，并通过及时清除肠系膜下动脉起始部和左结肠动脉这两者之间的淋巴结，就能实现对肠系膜下动脉根部区域中的淋巴结进行彻底清扫的效果。此研究结果表明，试验组的术中出血量、肠系膜淋巴结清扫数量以及手术用时和对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组的术后吻合口漏发生率为0，明显低于对照组的10.34%，组间差异显著，有统计学意义(P<0.05)；并且，试验组的回肠造口率也明显比对照组低，组间差异显著，有统计学意义(P<0.05)。提示，保留左结肠动脉，可有效减少腹腔镜低位直肠前切术病患在术后发生吻合口漏并发症的风险。

总之，于腹腔镜低位直肠前切术中对患者的左结肠动脉进行有效的保留，可确保其吻合口的血运，降低术后发生吻合口漏的几率，安全有效。