输卵管妊娠腹腔镜保守性手术不同输卵管血供预处理的比较

杨 珍，王晨笛

(1.郫县中西医结合医院妇产科，四川 成都 611731；2.成都市第五人民医院妇产科，四川成都 611130)

近年来，输卵管异位妊娠发病呈增高之势[1-2]，输卵管异位妊娠患者要求保留生育功能的愿望日益增多，腹腔镜技术的应用为早期诊断的输卵管妊娠患者提供了新的可供选择的治疗手段[3-4]。腹腔镜输卵管妊娠保守性手术在清除病灶的同时，如何较好控制出血，减少输卵管损伤及术后持续异位妊娠(persistent ectopic prepnancy,PEP)发生，是值得重视的问题。本文回顾性分析了我院2014年月～2016年6月间，在输卵管妊娠腹腔镜保守性手术中应用2种输卵管血供预处理的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究61例患者，年龄18～38岁，平均(27.3±3.8)岁，均有停经、阴道流血症状，停经时间41～65 d，平均(46.5±3.9)d。患者术前行常规阴道彩超确定妊娠部位及大小，并测定血β-HCG等，输卵管妊娠诊断明确，均选择腹腔镜保守性手术治疗。入组标准：①患者有生育要求；②输卵管妊娠未破裂(包块直径3～5 cm)；③无失血性休克、无高血压病史、无手术禁忌证。患者采用自然次序编号，奇数号入缝扎组(n=31)，偶数号入电凝组(n=30)，术中行不同输卵管血供预处理。两组患者年龄、停经时间、血β-HCG、妊娠包块大小及下腹部手术史比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1两组患者术前一般资料比较

组别例数年龄(x±s,岁)停经时间(x±s,d)血β-HCG(x±s,IU/L)妊娠包块长径(x±s,cm)下腹部手术史[例(%)]缝扎组3129.1±2.349.5±3.73 582.2±450.33.9±1.57(22.58)电凝组3028.9±3.250.9±3.13 426.1±431.23.7±1.76(20.00)t/χ2值0.2811.5991.3820.4880.061P值0.7800.1150.1720.6280.806

1.2手术方法

1.2.1缝扎组：所有病例均在气管插管全身麻醉下进行。术前30 min预防性输入抗生素，患者取膀胱截石位，气腹成功后，于脐轮处置10 mm套管鞘用以置腹腔镜，全面窥视盆腹腔情况，再于下腹部右侧麦氏点无血管区置入5 mm套管鞘，耻骨联合上5 cm置入10 mm套管鞘各一根，置腹腔镜手术器械，有盆腔积血者先吸出积血后，更换吸引瓶，收集术中出血量(量杯测量，吸引瓶整体量减去液体冲洗量为术中出血量)。充分暴露输卵管，用无损伤钳抓住孕囊着床的输卵管近端部位，根据妊娠部位组织大小，于输卵管系膜对侧面，3-0可吸收线间断缝合1～2针，再沿输卵管纵轴线性切开输卵管妊娠部位2～3 cm，深度达输卵管管腔，无损伤钳钳夹输卵管切口缘，以冲洗器自输卵管壁与妊娠组织物之间水压冲洗分离，至妊娠组织物完全剥脱，取出妊娠组织，切勿搔刮或反复钳夹及吸引输卵管内膜，输卵管创面渗血以针状电极电凝止血，间断缝合输卵管璧切开处，术毕。术中若出血多止血困难，则行输卵管切除术。

1.2.2电凝组：于输卵管病灶处输卵管系膜边缘进行电凝，同法沿输卵管纵轴线性切开输卵管妊娠部位，冲洗器水压冲洗分离，余下手术步骤与缝扎组相同。

1.3检测指标：①手术时间、术中出血量、术后并发症、术后第1、4天分别查血β-HCG,以后每周复查1次，直到血β-HCG正常，2 次β-HCG下降幅度<15%，或下降后又上升诊断为PEP。②1个月后月经干净3～7 d行子宫输卵管输卵管造影术观察两组患者的输卵管通畅情况及输卵管走行。③随访两组患者的宫内妊娠率及继发不孕，再次异位妊娠的发生率。

2 结果

2.1术后一般情况：缝扎组患者手术均获得成功，电凝组术中2例出血迅猛止血困难，行输卵管切除术；2组患者术后12 h拔除尿管，鼓励起床活动，进半流饮食，静脉滴注抗生素24小时，术后疼痛轻，且均在手术后24 h内肛门排气。

2.2临床观察指标：缝扎组平均手术时间(37.5±12.3)min,电凝组平均手术时间(46.1±10.5)min，两组比较，差异有显著性意义(t=2.940，P=0.005)；缝扎组术中平均出血量(23±2)ml，低于电凝组平均出血量(50±3)ml，两组比较差异有显著性意义(t=41.49，P=0.000)；缝扎组术后血β-HCG第1天下降均>50%，术后7～14 d恢复正常，电凝组1例PEP，术前β-HCG 3 850 IU/L,包块大小3.0 cm×3.0 cm，术后1 d血β-HCG 2 510 IU/L，术后4 d血β-HCG 1 920 IU/L，氨甲蝶呤(50 mg)单次肌内注射+米非司酮片(50 mg)2次/d，共用2 d，治疗血β-HCG下降，术后28 d复查正常，其余β-HCG均在术后7～14 d均恢复正常。两组术后1 d β-HCG下降率，差异无显著性意义(t=1.085，P=0.282)。

2.3输卵管通畅情况：59例患者术后第1次月经后行输卵管通液术，缝扎组通畅者27例，占87.1%(27/31)，电凝组通畅者20例，占71.4%(20/28)，两组比较，差异有显著性意义(χ2=9.251，P=0.015)。见表2。

表2两组术中、术后观察指标比较

组别例数手术时间(x±s,min)术中出血量(x±s,ml)术后PEP[例(%)]术后第1天β-HCG下降率(x±s,%)输卵管通畅[例(%)]缝扎组3137.5±12.323±2070.03±2.3527(87.1)电凝组3046.1±10.550±31(3.33)69.25±3.2120(71.4)t/χ2值2.94041.49Fisher确切概率1.0859.251P值0.0050.0000.50.2820.015

3 讨论

近年来异位妊娠的发生率逐年升高，其中输卵管妊娠占70%[5]，去除输卵管的妊娠物并不是患者的最终目的，在治愈输卵管妊娠后能最大限度地保留输卵管功能才是这类患者的要求[6-7]。腹腔镜保守性手术已成为治疗未育或要求保留生育能力妇女输卵管妊娠的主要方法[8]，但术后输卵管是否有正常的功能，是决定能否获得再次妊娠的重要因素[9-10]。

由于输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支，以及子宫动脉在宫角处的分支输卵管支，两支均从输卵管系膜内供给输卵管壁[11]，缝扎要避免输卵管系膜缝合针距过宽，造成输卵管折叠或扭曲[12]。在缝扎组中是用3-0可吸收线间断缝合病灶对侧输卵管系膜1～2针，先行阻断局部血供，再纵形电切病灶最膨大处，以能顺利取出病灶为度，将妊娠物完全剥脱后再取出，对局部少量出血者，以针型电极电凝稍作黏膜面止血，间断缝合输卵管壁，缝扎组患者手术均或成功，取得满意临床疗效。

电凝组2例术中出现活动性出血难止，改行输卵管切除术。分析原因是由于患者个体差异输卵管膜厚薄不同，电凝处理输卵管系膜电凝输卵管血供仅于系膜表面电凝处理，血供阻断不够彻底有关。预处理血供不彻底可导致妊娠物与输卵管剥离面渗血较多，常常需要反复电凝，对输卵管黏膜层损伤较大，这样使大量的纤毛破坏脱落、肌纤维受损，造成术后管腔瘢痕、狭窄、粘连，影响了输卵管正常蠕动和黏膜的功能使得输卵管生育功能降低或丧失[13]。本研究中缝扎组术中出血量明显少于电凝组(P<0.05)，输卵管再通率也明显高于电凝组(P<0.05)，显示缝扎输卵管系膜预处理可减少术中出血量，输卵管黏膜部分受损少，能较大限度保留输卵管及其功能，减少PEP发生。笔者认为缝扎以局部物理性止血为主，减少了电凝引起的对输卵管黏膜的热损伤，因而对输卵管解剖、生理影响降低到最低，缝扎输卵管系膜血供的预处理具有其独特优势。

持续性异位妊娠是由于异位妊娠手术时未将滋养细胞完全去除而使其继续生长，为异位妊娠保守性手术最常见并发症[14]。据文献报道，腹腔镜保守性手术后PEP发生率为3%～20%[15]。本次研究资料显示，缝扎输卵管系膜血供预处理方法患者，术后无PEP发生，而经电凝处理输卵管系膜血供患者，术后PEP发生1例，后经对症给予甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗后治愈。术后第1天血β-HCG下降<50%，或术后12天血β-HCG未下降至术前值的10%以下，即可诊断持续性异位妊娠。术中应注意：术中输卵管切口要足够长度，并注意冲洗和探查病变部位的近子宫端，因为输卵管妊娠最膨大部分主要是含血块和妊娠产物，而真正着床部位通常在该部位的近子宫端，而且分离病灶时尽量完整取出，并反复低压冲洗，以避免残留滋养叶细胞，如血β-HCG下降不满意尽早给予药物治疗并严密监测，必要时再次手术。

腹腔镜下输卵管系膜缝扎的注意事项：对输卵管妊娠部位侧缘系膜缝扎，应避免引起局部血肿。笔者经验是先将系膜内外侧暴露好，于系膜内垂直近针，间距1 cm，从系膜另一侧垂直出针打结局部止血，术后可吸收线无需拆除，对针眼出血可局部针状电凝止血。由于输卵管的丰富血供网，对输卵管远期血供不形成影响[16]。

本次病例研究表明，在输卵管异位妊娠保守性治疗中，缝扎输卵管系膜较对输卵管血供预处理更能有效创面止血，从而彻底地清出妊娠组织，更好地保留输卵管血供和功能，减少术后PEP风险，增加远期输卵管再通率，对育龄期妇女保留生育功能十分有益，值得临床推广应用。