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原发性肝癌(hepatocelluar cancer,HCC)指由肝细胞和肝内胆管上皮细胞发生的癌肿,是我国常见恶性肿瘤之一,死亡率位居我国恶性肿瘤第2位[1]。由于肝癌起病隐匿,发展迅速,发现时往往已近晚期,很多病人失去了手术机会。经肝动脉化疗栓塞术(trans-catheter arterial chemoembolization,TACE)是目前公认的非手术治疗晚期肝癌最有效的手段之一[2],其方法是先行股动脉穿刺,在X线引导下采用Seldinger技术进一步将导管通过股动脉选择性插入肿瘤供血动脉,随后经导管将化疗药物和栓塞剂直接注射至肿瘤部位。碘油或吸收性明胶海绵等栓塞剂注入靶区动脉后,可使肿瘤缺血坏死,进而起到局部杀死癌细胞的目的[3]。由于股动脉具有粗大、位置相对固定、易于触摸、穿刺成功率高等优点,常被作为肝癌动脉化疗的首选动脉,但其术后止血却是临床治疗领域一大挑战。目前,大部分医院仍使用传统绷带加压包扎止血法止血,该方法操作步骤烦琐、术后患肢制动时间较长、并发症较多,出血、皮下血肿、感染等时有发生,病人接受度较差,临床急需提出改进办法。动脉压迫止血器止血法是一种创新型止血方法,其操作时间短,医生工作量小,压板成点状持续压迫,可缩短压迫时间,减少病人术肢制动时间,缓解病人紧张、焦虑等情绪,减少并发症发生[4],已被多所医疗机构接受并使用[5-9]。我科自2016年1月引入该压迫器,并与传统包扎止血方法进行对比研究,现将相关操作及结果汇报如下。
选择2016年1月—2016年12月在我院确诊为HCC行TACE的100例病人作为研究对象。其中男68例,女32例,年龄35岁~70岁(45岁±2岁),所有病人肝功能A级(凝血酶原时间正常),肿瘤巴塞罗那肝癌分期中期(多结节肿瘤,最大直径5 cm~10 cm)。采用SAS统计软件生成的随机数字表,将病人按1∶1平行随机分为术后动脉压迫止血器压迫止血组(试验组)和绷带加压包扎组(对照组),每组50例。
1.2.1 对照组
在穿刺点上方垫3块方纱,压迫止血15 min;用无弹力绷带加压包扎,沙袋压迫6 h;嘱病人卧床24 h,保持穿刺侧肢体伸直24 h,其间密切观察穿刺部位有无血肿及渗血;无特殊情况,24 h后拆除绷带;嘱病人穿刺点3日内不要浸水,以防感染。观察并记录术肢足背动脉搏动情况、双下肢皮肤温度情况、穿刺点有无出血、有无皮下血肿及瘀斑、术侧肢体有无麻木、疼痛等。
1.2.2 试验组
采用杭州山友医疗器械有限公司生产的一次性无菌器具沃克(WORK)ZXD-5-B普通型股动脉压迫止血器压迫止血。操作过程:TACE术后确认病人术侧足背动脉搏动正常;打开股动脉压迫止血器,将压迫中心对准股动脉穿刺点上方1 cm~2 cm处,止血器下方与皮肤贴合处垫3块方纱;将大腿固定胶带沿腹股沟向大腿内侧绕向臀后,绕行至同侧髂前上棘下方时,将固定胶带穿过压迫器固定端侧孔拉紧、扣住;将腹部固定胶带经由腰背部绕行至腹部后与另一端固定带黏合;顺时针旋转螺旋手柄至螺旋杆一半,使压迫器内面软胶压紧股动脉穿刺点(通常以摸到足背动脉搏动为宜);拔出动脉鞘管,通过透明基座观察穿刺点出血情况,出血无异常继续顺时针旋转螺旋手柄至螺旋杆底部;检查足背动脉搏动及双下肢皮温情况;嘱病人卧床,术肢制动6 h;3 h后逆时针旋转螺旋手柄两圈,若无出血及皮下血肿,3 h后再次逆时针旋转螺旋手柄两圈,仍无出血及皮下血肿,2 h后可完全解除动脉压迫止血器。
比较两组止血操作时间(手术结束到绷带压迫止血或动脉压迫止血器操作完成时间)及穿刺口加压包扎8 h止血效果及并发症发生情况。
试验组并发症发生2例,包括1例皮下淤血,1例皮肤受损;对照组并发症发生11例,包括6例皮下淤血,5例皮肤受损。两组止血操作时间、止血效果及并发症发生情况详见表1。
表1 两组止血操作时间、止血效果及并发症发生情况
穿刺点压迫止血是HCC病人TACE术后护理的重要内容,但长时间压迫容易引起病人皮下淤血、术侧肢体缺血、皮肤受损等并发症发生。本研究试验组采用动脉压迫止血器止血,止血操作时间较短,为(5±1)min,止血成功率较高,为100%;对照组采用绷带加压止血,止血操作时间较长,为(19±1)min,止血成功率稍低,为96%。且研究过程中,对照组2例止血失败病人改用动脉压迫止血器后成功止血,表明采用动脉压迫止血器止血可有效缩短护理操作时间,一定程度上提高止血效果。从止血并发症发生情况看,试验组止血并发症发生率为4%(1例皮下淤血,1例皮肤受损),低于对照组止血并发症发生率22%(6例皮下淤血,5例皮肤受损),差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因,对照组出现穿刺点持续出血和皮下淤血原因可能与包扎纱布移位、脱落或包扎过松有关。受腹股沟部位生理结构特点影响,股动脉穿刺处加压包扎纱布不易固定,沙袋容易移动,易引发穿刺点出血、血肿、淤血等问题,不宜被及时发现与处理[10]。而皮肤受损可能是由于绷带对皮肤有一定刺激性,其黏性大、通透性差,可引起部分病人胶布过敏;同时,加压包扎时皮肤张力较大,绷带等加压粘贴时间较长,病人局部血液循环受阻,局部皮肤受损。与对照组相比,试验组采用的动脉压迫止血器使用自粘式固定带固定,无弹性复合布,对皮肤刺激小,压迫时间短,可有效避免对皮肤的直接损伤[11]。
传统人工压迫方法虽成本低廉,但因操作烦琐、并发症多、病人舒适度差,已不能适应目前临床需求[12]。而动脉压迫止血器采用三脚架结构,受力均匀、牢固,持续点状压迫,可有效缩短术后止血操作时间,减轻医护人员劳动强度;其压迫垫根据右侧股动脉形态与走向设计,压迫点精准、力度集中,可缩短压迫时间和肢体制动时间,降低血管并发症发生率,改善病人舒适度,帮助病人早期活动[13-14]。医护人员在使用动脉压迫止血器进行TACE术后压迫止血时需注意:①病人术后动脉压迫止血前2 h,应尽量减少搬动,术侧下肢应保持伸直,必须更换床位时,可借助过床板或床单;②病人回病房过床后,护士应检查自粘式固定带是否固定,移动过程中压迫点是否移位,如发现纱布渗血,说明压迫力度不足,可顺时针旋转螺旋手柄2圈增加压迫力度;如发现术侧下肢皮肤发紫、皮肤温度降低或足背动脉搏动明显减弱,说明压迫力度过大,可逆时针旋转螺旋手柄2圈减少压迫力度;③术后动脉压迫止血3 h后,如穿刺处纱布无渗血,可逐步将动脉压迫止血器螺旋手柄逆时针旋转,直至完全解除动脉压迫止血器。解除动脉压迫止血器时,需使用碘伏对穿刺点消毒、贴输液贴,3日内不要浸水,保持局部皮肤清洁,防止感染;④压迫止血6 h后,病人可在床上简单活动,如在床上平移、翻身,但必须保证术侧下肢平直;⑤解除动脉压迫止血器后,病人可下床小便,但禁止剧烈运动。
采用绷带加压止血,费时费力,病人卧床时间较长,局部出血、皮肤破损等并发症发生率较高;采用动脉压迫止血器止血,护士操作时间较短,工作量较小,术后并发症发生率较低,有利于提高护理质量,增加病人满意度。