经皮骶髂关节螺钉治疗中老年骨盆骨折脱位的有效性及安全性

刘 俊 余 黎 余国荣 (华中科技大学同济医学院附属普爱医院骨科，湖北 武汉 430000)

骨盆骨折具有较高的致残率及死亡率，这是由于中老年骨盆骨折多继发高能量的损伤。中老年骨盆骨折在骨外科中是治疗的难点，保守治疗效果较差，主要采用手术治疗〔1〕。经皮骶髂关节螺钉是治疗中老年骨盆骨折的有效方法，虽然操作难度相对较高，但可以采用闭合复位及经皮固定，能够减少手术暴露，避免发生术后感染，提高患者预后质量〔2〕。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2016年2月华中科技大学同济医学院附属普爱医院收治的中老年骨盆骨折患者98例。年龄47～82岁，平均62.3岁;男48例，女50例。骶骨骨折21例，按照骶骨骨折的Denis分型:Ⅰ型15例 ，Ⅱ型6例;骶髂关节骨折脱位77例，按照骨盆骨折的Tile分型;A3型15例，B型35例，C型27例。致伤原因:交通事故65例，高处坠落伤27例，挤压伤6例。其中合并颅脑损伤11例，胸腹损伤13例，其他四肢骨折22例，泌尿系损伤4例。入选患者均接受X线片、CT三维重建等影像学检查。随机分为观察组(50例)和对照组(48例)，两组年龄、性别及损伤类型、合并损伤等方面对比无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组采用经皮骶髂关节螺钉治疗，采用全身麻醉，仰卧位，对于移位较明显的患者采用外固定架Schanz螺钉协助骨折移位处的闭合复位。完成复位后在髂前、髂后上棘连线中后1/3的交点作为进针点，作一小切口，分离软组织，切口深度直达髂骨。借助C臂X线透视机，定位骨盆横断面水平线。然后自后外向前内20°角，自下向上10°角，将直径2 cm的套管插入切口直到髂骨。确定套管位置后将2 mm的导针缓慢打入切口，借助透视机穿过髂骨和骶髂关节到达骶1椎体。在穿刺过程中对骨折部位进行反复正位、出入口位及骶骨侧位透视，确保导针位置准确。导针位置确定后开孔攻丝，并且拧入6.5 mm的中空松质骨拉力螺钉。缝合切口，常规清理消毒。

对照组采用传统的切口内固定手术治疗方案。术前也需要接受输血、输液及有效镇痛等治疗，然后开展适当的牵引，帮助骨折部位复位。对并发症需要开展对症治疗。

1.3 疗效评价指标〔3〕优秀:骨折处愈合，基本恢复行走能力，双侧下肢长度基本一致，腰骶部疼痛消失;良好:骨折处愈合，能够借助工具行走，双侧下肢长度有一定差异，腰骶部疼痛显著减弱;中等:骨折基本愈合，能够恢复一定的行走能力，双侧下肢长度有差异，腰骶部疼痛减缓;差:骨折处未完全愈合，不能行走，双侧下肢长度有显著差异，腰骶部疼痛对比治疗前没有显著减缓。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0软件，计数数据采用χ2检验，计量数据采用t检验。

2 结果

2.1 两组手术参数对比 观察组手术时间和术中出血量明显比对照组少，切口长度、切口拆线时间、住院时间也明显短于对照组(均P＜0.05)。见表1。

2.2 两组手术治疗效果 观察组优秀23例，良好15例，中等9例，差3例;对照组优秀11例，良好18例，中等9例，差10例。观察组的治疗有效率(94.00%)明显高于对照组(79.17%，P＜0.05)。观察组优秀率(46.00%)明显高于对照组(22.92%，P＜0.05)。

2.3 两组术后并发症对比 观察组发生并发症发生率为24.00%(术后感染4例，切口出血8例)，明显比对照组的60.24%(术后感染19例，切口出血10例)低(χ2=5.025，P＜0.05)。对照组术后感染发生为39.58%，明显高于观察组的 8.00%(χ2=7.782，P＜0.05)。

表1 两组手术参数比较()

表1 两组手术参数比较()

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(ml) 切口长度(mm) 切口拆线时间(d) 住院时间(d)观察组 50 85.2±4.9 23.6±2.1 16.2±1.9 8.7±0.7 26.7±3.8对照组 48 160.2±3.2 482.2±21.5 140.5±16.7 15.6±1.9 32.9±6.7 t/P 值 4.021/＜0.05 6.972/＜0.05 5.216/＜0.05 4.989/＜0.05 5.352/＜0.05

3 讨论

中老年骨盆骨折是由严重的外力创伤所导致的骨折，骨科中发生率为3%～5%〔4〕。中老年骨盆骨折会严重影响患者的整体稳定性，并且多伴有前后环的联合损伤。中老年骨盆骨折患者的失血量相对其他骨折患者较高，若得不到及时的治疗和控制，患者常常出现失血性休克，因此导致临床死亡率相对较高。中老年骨盆骨折若采取保守治疗，效果不明显，愈合时间长，常并发出现压力性溃疡或坠积性肺炎、下肢深静脉栓塞等。因此，对于中老年骨盆骨折临床一般采取手术治疗〔5～7〕。本文研究结果显示，中老年骨盆骨折采用传统的切口内固定术的效果明显不如经皮骶髂关节螺钉手术治疗。经皮骶髂关节螺钉手术属于微创手术，对患者造成的损伤相对较少，因此手术时间更短、术中出血量较低，手术的安全性也相对提高。对照组患者术后出现感染的比率高，这是由于切口内固定的手术切口大，手术时间也相对较长，术中失血量大，手术对患者的耗损相对较高;患者术后自身抵抗能力较低，从而导致术后感染率相对较高。

经皮骶髂关节螺钉治疗中老年骨盆骨折的特点是出血量少，创伤面小，术后疼痛较轻，适合身体条件差、合并其他损伤的中老年骨盆骨折患者〔8〕。但经皮骶髂关节螺钉术对于术者的技巧要求较高，手术过程中也有可能会对患者的神经血管造成一定的危害，这是该术式难以推广的原因〔9，10〕。根据笔者的经验，在手术过程中可以依靠C臂X线透视对骨折处复位及螺钉的具体位置进行多次反复定位，提高复位的准确性。另外，还可以从患者术前的髂骨的侧位片对髂骨的骨皮质密度进行判断，帮助估计骶骨翼的斜度。在进针时需要注意进针的安全区域不仅要参考患者骨盆正位像、出入口位像等，还需要注意患者的侧位像，可以有效帮助确定骶1椎体的进针点。由于手术难度较高，在手术过程中若发现螺钉植入错误或者定位不清晰等，需要立刻改变手术术式，进行切开复位内固定，不能一味追求微创，要保证患者的最大利益。

综上，中老年骨盆骨折经骶髂关节螺钉治疗能够取得满意的治疗效果，手术安全性也较高，术后并发症少，对患者造成的损耗也相对较少，但对术者的要求较高，在临床上要谨慎选择合适的手术方法治疗中老年骨盆骨折脱位。