关节病性银屑病合并炎症性肠病一例

笪美红 严翘 董正邦 王飞

210009南京，东南大学附属中大医院皮肤科

患者女，27岁，因全身红斑鳞屑15年，关节痛6个月，纳差3个月，于2017年2月17日到东南大学附属中大医院皮肤科就诊。15年前患者无明显诱因发现手臂伸侧散在黄豆大小红斑，其上覆有银白色鳞屑，易刮除，当地医院诊断银屑病，予外用药治疗（具体不详）。之后鳞屑减少，红斑消退，但皮疹反复发作，无腹痛、腹泻。6个月前患者出现腰背部数个黄豆大小的红斑，双侧膝、肘关节肿胀、疼痛，伴行走困难、左上肢上抬无力，予抗生素治疗，皮疹、关节痛无好转。3个月前皮疹累及小腿屈侧，出现2个黄豆大小红斑，并出现纳差，有轻度吞咽困难和呕吐，呕吐物为胃内容物，量中等，腹泻为水样便，无里急后重、黏液脓血便，体重减轻约5 kg。患者母亲有银屑病病史。

体检：患者消瘦，慢性病容，各系统检查无异常。皮肤科检查：腰骶部、上肢、小腿有数个孤立的黄豆大小红斑，上覆白色鳞屑（图1），薄膜现象（+），点状出血（+），无脓疱、渗出。双膝关节、肘关节、踝关节、左肩关节有轻度压痛，活动轻度受限，无红肿、变形。

实验室检查：红细胞3.76×1012/L，血红蛋白94 g/L；粪便隐血阳性。血钠131.9 mmol/L，氯95.3 mmol/L，钙1.98 mmol/L，血总蛋白51.0 g/L，白蛋白29.4 g/L。C反应蛋白30.49 mg/L，红细胞沉降率72 mm/1 h。抗核抗体、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）、抗角蛋白抗体（抗AKA抗体）、类风湿因子、HLA⁃B27、癌胚抗原、CA125、CA199、结核抗体检查无异常。左肩关节磁共振检查（MR）平扫示：左侧冈上肌肌腱变性；肱二头肌长头腱腱鞘少许积液；左肩关节腔及喙突下滑囊少许积液。胃镜及病理检查：十二指肠球部黏膜绒毛严重变钝伴浅表糜烂，杯状细胞消失，固有层内见淋巴细胞、浆细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润，表皮内未见淋巴细胞数量增加，未见明确上皮样肉芽肿，见图2。结肠镜示：结肠多发节段糜烂灶。4个月后行小肠镜检查：距回盲瓣回肠侧100 cm可见1.0 cm×1.2 cm的黏膜白色区域，稍高于黏膜，回肠末端见片状黏膜增生灶，考虑回肠黏膜炎。距回盲瓣100 cm、回肠末端黏膜活检病理检查：黏膜绒毛变钝伴小灶区糜烂，固有层内见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。

诊断：关节病性银屑病合并炎症性肠病。

治疗：口服美沙拉嗪缓释颗粒1 g每天4次，来氟米特10 mg/d，静脉滴注甲氨蝶呤每周5 mg等治疗，患者左肩关节仍有轻度活动受限，食欲明显好转，无恶心、腹泻等不适，继续口服美沙拉嗪缓释颗粒，出院4个月后病情仍有反复。

讨论银屑病和炎症性肠病均为慢性炎症性疾病，炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，但三者间的联系尚不明确。有研究报道，银屑病患者克罗恩病的10年发病率为0.2%～0.5%，溃疡性结肠炎0.7%～1.1%，其中重症银屑病患者发生炎症性肠病的风险更高［1］。还有研究发现，关节病性银屑病患者比寻常性银屑病患者更容易发生炎症性肠病，尤其是克罗恩病。银屑病合并炎症性肠病的患者，尤其是克罗恩病，更容易发生关节病性银屑病，发病较早，皮损较轻，但克罗恩病病情较重［2］。