通过分析银屑病患者心理特征提高使用外用药的依从性

郑瑀心 李欣欣 郑敏

310053杭州，浙江省中医药大学第二临床医学院（郑瑀心）；浙江大学医学院附属第二医院皮肤科（李欣欣、郑敏）

银屑病是一种慢性炎症性疾病，除典型皮损外，还可合并关节炎、心血管疾病、代谢性疾病等，对患者的生理、心理健康均产生深远影响［1］。治疗目的在于控制病情，延缓发展，减轻症状，延长缓解期，尽量减少治疗不良反应，提高患者生活质量［2］。大部分银屑病患者病情属轻中度，应以外用药物治疗为主。但至少有三分之一的银屑病患者，因外用药方法繁琐，用药后影响外观，担心不良反应，或是对外用药是否有效心存疑虑等，不使用或不能正确使用外用药［3］。对于银屑病患者而言，能够坚持正确使用，且疗效确切的外用药就是最好的外用药［4］。世界卫生组织指出，在良好的医患沟通情况下，患者遵照并履行医师开具的处方的程度，即依从性，是有效治疗慢性疾病的关键因素和一大挑战。不良的依从性可能导致医生低估当前的治疗效果而调整治疗方案或用药剂量。

一、通过分析心理特征，识别患者依从性

Bewley等［5］对银屑病的影响程度和患者的治疗参与程度评分，其中对患者的影响程度分8项，即①银屑病是否让您无法从事日常工作；②您经常会因为皮损而感到不快；③银屑病是否影响到您的人际交往；④银屑病是否让您无法做喜欢做的事；⑤银屑病是否影响您的自信；⑥银屑病是否让您无法参加社交活动；⑦您皮损经常复发吗；⑧您经常感到瘙痒吗。患者的治疗参与程度也分为8项，即①治疗使我的皮损得到改善；②我喜欢我的治疗用药；③我遵从医生开具的用药方案；④我的生活方式并不影响我的用药；⑤目前的治疗对我的银屑病确实有效；⑥我知道如何用药对我的疾病有帮助；⑦我喜欢去见我的医生；⑧我有时间用药；每项0～3分，0=从不，1=偶尔，2=经常，3=总是。根据银屑病的影响程度和患者的治疗参与程度评分将患者归为自我管理型（占40%）、积极参与型（占16%）、寻求帮助型（占16%）和消极排斥型（占28%）四种基本心理特征类型（表1）。

不同心理特征的银屑病患者对外用药治疗有独特的观点。

自我管理型患者最为乐观，疾病对其生活产生的影响最小，不常使用处方药，若非必要，尽可能不用药，对新治疗接受程度低，对疾病相关信息关注度最低。

积极参与型患者与医生的关系最为融洽和谐，对医生信任度最高，对外用药疗效感到满意，是依从性最高的类型。

表1 根据疾病影响和治疗参与度评分对银屑病患者进行分类

寻求帮助型患者最为悲观，受累皮损面积最大，银屑病对其生活质量影响最大，与医生的关系较差，对新治疗接受度最高，最勤于查询疾病相关信息［6］。

消极排斥型患者病情没有寻求帮助型严重，但疾病控制较差，对外用药疗效不满意，若非必要，尽可能不用药，对医生信任度最低，是依从性最差的类型［7］。

不同心理特征类型的银屑病患者对外用药有不同的治疗需求。

自我管理型患者担心药物不良反应，不规则用药，仅严重时用一下，对个体化治疗有需求，对医生开具的治疗方案总不满意，常诉说“我知道糖皮质激素（激素）药膏有效果，但我只是有时用”［8］。对此类患者，应加强宣教，让患者明白为什么即使病情好转也要长期坚持外用药，可以选用刺激性小的非激素类药膏［9］。

积极参与型患者病情较重，治疗需求高，但由于疗效明显，患者愿意配合治疗。患者认为目前的治疗方案仅为权宜之计，不得已而为之，常诉说“我必须要马上好起来，所以必须要配合治疗”。对于此类患者，建议首先选用复合药膏，如倍他米松合并卡泊三醇或维A酸类外用药，待效果显现，再逐渐过渡到非激素药膏［10］。

寻求帮助型患者对治疗效果很不满意，认为给他的治疗都不合适。因多次治疗失败的经历，很少配合医生治疗，但因病情较重，心理上仍有治疗需求，常诉说“药膏就是表面文章，浪费时间，我需要的是药到病除的药”。此类患者对外用药的益处存在认识偏差，且难以说服教育，必要时谨慎宣教及选择系统用药和生物制剂治疗［11］。

消极排斥型患者如果治疗效果不理想，立即放弃，悲观失望，不看医生，常诉说“这些药膏都没效，为什么还要用”［12］。此类患者对外用药有很深的成见，难以坚持外用药治疗［13］。

二、根据心理特征类型，采取相应策略，提高患者依从性

不同心理特征类型的银屑病患者需要不同的应对措施，以改善医患关系，提高患者参与度，提高患者依从性，帮助其选择更有针对性的治疗，提高外用药使用效果［14］，甚至必要时将患者转诊进行心理治疗。

自我管理型患者关注短期治疗效果，应选择快速有效消除皮损的治疗。需要考虑患者对不良反应的顾虑，用药尽量不影响外观。故对于该类患者，非面部及间擦部新发皮疹首先外用强效激素乳膏，继而过渡到维生素D3衍生物制剂，面部可配合使用神经钙调蛋白抑制剂，头皮使用维生素D3衍生物复合强效激素凝胶。

积极参与型患者需要不断优化治疗方案，联合系统用药。故该类患者可在应用甲氨蝶呤、阿维A、环孢素治疗的同时，辅以外用维生素D3衍生物治疗。其他诸如介绍适合患者的生活方式，民间患者互助组织等资源也对这类患者有帮助［15］。

寻求帮助型患者用药思路清晰，应使其确信治疗是有效的，加强对其关注程度，提供更有效的系统治疗方案，使患者了解治疗银屑病用药的作用机制，介绍最新治疗进展和产品［16］。

消极排斥型患者需要有效且负担小的治疗，让其对疾病有更清晰的认识，提供或尝试新的确实有效的药物，提供关爱和教育支持。

患者不能遵照并履行医师开具的处方，即依从性差，分为有意型和无意型。

有意型指患者因认知程度、治疗方案偏好、对日常生活带来不便而有意不遵从医嘱。应对有意的不依从，可以采取开放性提问，鼓励讨论，确定具体问题，鼓励患者参与到治疗决策中，确保患者了解病情程度，在有限的经济状况下，与患者共同商讨，找到最优化和匹配的治疗方案。

无意型指因不可抗拒因素导致患者无法正常用药，如不知药物使用方法，用药困难，不能承担药物费用，不能按时用药。应对无意型的不依从，理解治疗方案是关键，治疗方案尽可能简单，且有针对性，建议设置时间提醒，请家属陪同就诊［17］。

三、提高医患沟通能力，提高患者依从性

一项荟萃分析显示，依从性和医患沟通两者之间存在显著正相关。沟通技巧欠佳的医生，依从性差的患者是其他医生的1.47倍［18］。医患沟通风格因人而异，不同患者对治疗决策的参与度和配合度均不同，患者对信息的渴求也随着治疗的进程在变化［19］。患者大部分的不满都与医患沟通不充分有关。沟通的方式和沟通的内容同样重要，不同会谈阶段需要不同的沟通技巧［20］。开始就诊的2 min是关键，由患者自诉或医生恰当地提问，医生需要以理解为目的积极倾听，尤其注意非语言沟通，如身体前倾，眼神接触，面部表情，点头等等［21］。医生应该鼓励患者讲述，从患者的角度收集提示信息，明确患者就诊的原因和顾虑。需要注意的是，患者最先提出的问题并非一定是目前最需要解决的问题，医生要探寻真正的问题，尝试理解患者观点，分享看法，调动患者参与其中［22］。

为满足不同个体的需求，医生需要调整自己的沟通方式，提供相应的信息内容，从而改善患者的依从性［23］。分享信息是会谈中最具挑战的部分，因为会谈中所涉及的医学信息是患者最为不满的［24］，医生和患者对信息重要性的认定往往并不一致。患者认为预后、诊断和病因相关信息最有价值，而医生通常高估了患者对治疗和用药方面的信息需求程度。以患者为中心的沟通被视为高质量医疗的一部分，这需要医生尊重并回应患者所想、所需及所好，让患者选择符合自己情况的治疗方案。ATREJA等［25］提出，医患沟通应保持“ 简单（SIMPLE）”原 则 ：S代 表 Simplifying regimen characteristics，简单化治疗方案；I代表Imparting knowledge，传授相关知识；M代表Modifying patient beliefs and behaviors，调整患者理念和行为；P代表Providing communication and building trust，提供交流，建立信任；L代表Leaving the bias，摒弃偏见；E代表Evaluating adherence，评估依从性。

银屑病是一种持续终身的慢性疾病，患者依从性随着时间推移变差是治疗的重大挑战［26］。临床工作者不应仅注重治疗疾病本身，而且应分析患者的心理特征，提高医患沟通技巧，确立以患者为中心的个体化沟通模式，用有针对性的方式方法，选择最有效的沟通方式和治疗方案，提高患者依从性，提高治疗效果。