电视胸腔镜术中超声定位肺部实性结节的临床研究

王 雷，吴卫华，胡定中，曹 晖，陈群慧，朱 蕾

1.上海交通大学附属胸科医院超声科，上海 200030；2.上海交通大学附属胸科医院胸外科，上海 200030；3.上海交通大学附属胸科医院麻醉科，上海 200030；4.上海交通大学附属胸科医院放射科，上海 200030；5.上海交通大学附属胸科医院病理科，上海 200030

随着人们健康意识的提高及低剂量螺旋CT筛查的普及，越来越多的肺部孤立性结节被查出，使得微创的电视胸腔镜手术（videoassisted thoracic surgery，VATS）应用越来越广。随之而来的是，肺部结节如何准确定位并予以切除也已成为困扰外科医师的难题。术中超声（intraoperative ultrasound，IU）定位具有可行性［1］，本研究旨在进一步证实其在VATS中定位肺部实性结节的价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2017年2—6月随机选取38例术前CT发现肺部孤立性实性结节拟行VATS的患者，其中男性8例，女性30例，年龄32～77岁，平均年龄（46.5±9.5）岁，术前均签署知情同意书。本研究经上海市胸科医院伦理委员会批准（KS1708）。

1.2 仪器和方法

术前CT记录病灶的最大径及病灶离胸膜的最短距离，术中探查及定位使用日立图腾超声诊断仪，配备术中OL334型探头（频率5.5～10.0 MHz）。术中探头采用低温等离子消毒或者使用专用一次性消毒隔离套（探头与探头套之间注入适当0.9%NaCl溶液，使两者贴合更加紧密）。探头通过胸壁进入胸腔，根据CT显示的病灶所在特定肺叶由上至下、由外至内进行全面扫查。发现可疑回声时冻结图像，测量病灶大小并保存图像。将术中超声所测结节大小与术前CT及病理结果进行比较。

1.3 统计学处理

2 结 果

38例肺部实性结节患者中，外科医师直视发现13例（34.2%），可触及28例（73.7%）；超声发现34例（89.5%），4例因受气体干扰未检出（病理学诊断均为腺癌）。术后病理学检查确诊显示腺癌34例，鳞癌1例，慢性机化性肺炎1例，肺内慢性淋巴结炎1例，纤维性结节伴碳末沉积1例。所有结节均为低回声（图1）；97.1%（33/34）边界不清，1例边界清晰。

图1 腺癌术中超声图像及术前CT图像

超声显示的34例结节中，最小0.4 cm×0.4 cm，最大2.9 cm×2.4 cm，术前CT、术中超声与术后病理所测病灶大小见表1，三者比较差异无统计学意义（P=0.333）。34例超声定位的结节均给予创伤最小的楔形切除，4例术中未检出者均行肺叶切除术。

超声与CT所测结节大小及病灶与胸膜最小距离的比较见表2。所有超声定位操作时间为2～10 min，中位时间5 min。

表1 超声显示病灶（34例）大小与CT及病理结果的比较

表1 超声显示病灶（34例）大小与CT及病理结果的比较

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表2 超声显示组与未显示组参数比较

3 讨 论

随着人们对早期肺癌筛查意识的提高和医疗检查手段不断更新，越来越多的肺部孤立性病灶被查出，包括直径≤3 cm的影像学显示不透明、周围完全由肺组织所包绕的病变（CT值＞20 HU）［2］。目前，针对可疑肺癌结节首选VATS，具有创伤小、术后恢复快等优点，但外科医师对小的肺部结节术中经常无法准确定位病灶，不得不采取更大范围的切除，从而增加了患者创伤及术后恢复难度。为解决这个问题，以往常通过CT引导下放置定位针或注入特殊染料，但带来了气胸、血胸以及定位针脱落等相关并发症，增加了医疗风险，也加重了患者经济负担［3-5］。本研究组前期研究发现，患侧肺萎陷时，术中超声定位肺部结节在VATS中具有安全、经济的特点。

本研究中术中超声对肺部结节的检出率（89.5%）高于常规方法，这是因为患侧肺不张时超声不再受气体干扰，不仅可发现近胸膜病变，还可发现更深在的病变，且超声所测病灶大小与CT及病理学检查结果相仿。这表明超声在准确定位病灶的同时可提供明确的手术切缘，指导外科医师给予最小创伤的肺部病灶楔形切除，从而避免不必要的更大的肺段乃至整个肺叶的切除，既可缩短手术时间，又有利于患者术后肺功能的恢复。此外，相对于其他几种肺部结节术前定位方法，术中超声定位既经济又无创伤。

然而，仍有4例患者术中无法给予定位，分析原因如下：① 本研究随机入选患者，未对入组患者的心肺功能加以限制，其中3例患者有不同程度的肺气肿及肺部间质性病变，导致麻醉单肺排气不理想，超声检查受到限制；另1例患者术中诱导麻醉时出现心房纤颤（有房颤病史），不能耐受术中等待时间过长，导致患肺萎陷不佳，超声检查受限。② 统计学分析发现，术中超声未显示者病灶体积小且距胸膜远。笔者认为，VATS术中超声定位肺部结节时，术前评估患者心肺功能十分重要，这决定了术中患侧肺萎陷的程度及手术耐受时间。本研究中，虽然术中超声大多数仅约5 min就可准确定位，但术中需患肺更充分萎陷，有必要延长一定的等待时间，特别是对于体积小或距胸膜＞2 cm的病灶。因此，肺磨玻璃结节（ground glass opacity，GGO）病灶中患肺的萎陷程度将直接影响超声定位的成功率。

术中超声在VATS中可安全、有效地定位肺部实性结节及明确手术切除边缘，便于外科医师在切除病灶的同时更大限度地保留正常肺组织，对术中不可触及病变的诊治具有非常重要的意义。