推进欠发达地区“医养”结合为老服务

◎周全德 冯庆林

当前我国倡导的“医养”结合为老服务模式既符合国民养老现实需求，又有助于完善国家基本养老服务体系建设，堪称社会基本民生建设方面的一大创新。中共中央在《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中明确提出“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度。”在党和政府高度重视“医养”结合顶层设计与基层实践的有机衔接这一社会背景下，笔者考察欠发达地区在这方面的实践探索，分析其在“医养”结合为老服务模式创新中出现的问题，并且探讨如何进一步在这类地区推进“医养”结合为老服务。

实践探索

第五次全国人口普查数据显示，欠发达地区老龄化程度不断提高，其老年人口呈现高龄化、慢病化和失能化等特征。努力探索“医养”结合新模式，既是对当下欠发达地区养老和医疗现实需求的积极回应，也是对探索“医养”结合为老服务实现路径的有益尝试。近年来，欠发达地区在以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的多层次养老服务体系中引入医疗卫生服务，其具体做法和举措多种多样。

1.科学规划

一些欠发达省份如河南、湖北、湖南、山西、安徽和江西等，陆续出台关于推进“医养”结合实施的指导意见。在已出台的这类文件中，确立“医养”结合的核心理念是公平合理配置社会资源以提高为老服务质量水平，明确发展“医养”结合的基本思路是“政府主导、部门协作、市场运营、社会参与”，强调“医养”结合的重点任务是在城乡社区大力发展“医养”型护理院或“医护”型养老服务中心，提倡“统筹规划、分类服务、扎根基层、灵活多样”的发展方式，制订特惠与普惠兼顾及社会效益与经济效益互补的操作原则，出台鼓励和支持社会力量兴办“医养”结合机构的优惠政策等。

2.积极探索

在鲜活的实践中涌现出一批可资借鉴的“医养”结合先进典型。其中有长沙市康乃馨护理院，武汉市常青街社区卫生服务中心康复养老院，太原市源缘圆老年公寓与太原市二院联手建立的“医养”结合示范基地，合肥市庐阳区乐年长者之家养老院与合肥市一院联建的“医养”联合体，郑州市九院与爱馨养老集团联手创办的专业医护医院，民资兴办的江西省中护老年病医院等。

3.渐成气候

初步形成具有欠发达地区特色的 “医养”结合为老服务典型模式。如湖南倡导“以医助养”“以养带医”，初步探索出以居家、社区、机构三个层次“医养”结合的机构融合型、社区嵌入型和居家服务型模式；湖北坚持“主动作为、统筹发展、因地制宜、个性探索、医联结合、外包服务”，形成了咸宁市蒲纺集团的因地制宜模式；江西将医疗设施与养老服务平台有机结合，形成了南昌“永康”的专业化医护与亲情式照料的有机融合模式、赣州“添力”的“寓医于养、健康疗养”模式；安徽重视机构养老与社区养老互动层面的“医养”结合，形成了池州东至的“以养为主、以医为辅、以医促养、寓养于医”的托管模式、芜湖的“医养”型护理与社区智能化有机结合的智慧养老模式。

4.创新发展

创造了具有欠发达地区特色的推进“医养”结合为老服务的成功范例。其中，有一家医疗机构与多家养老机构合作的“一医多养”范例，有多家医疗机构联办医护型养老院提高为老服务质量的“多医一养”范例，有社会力量以外包服务与内部照护相结合形式兴办医护型养老院的“义利统一”范例，有政府授权以建设“医养”联合体的形式推动为老服务向机构、社区和家庭延伸的共建共享范例，有社区医疗与居家养老无缝对接、依靠社区服务网络在居家养老中引入家庭医生的“医养”联动范例等。

问题分析

1.“医养”结合为老服务的序列尚未形成

目前，欠发达地区对“医养”结合为老服务的实践探索普遍缺乏正确理念指导下的科学谋划，这就容易产生拘泥于现有经验或盲目仿效外地经验的局限性。其主要症结是对“医养”结合养老群体的服务需求缺乏分类，尚未细分“医养”结合为老服务的市场需求，同时对“医养”结合为老服务的可用社会资源缺乏全面深入的了解。这也必然导致“医养”结合为老服务政策的顶层设计与基层实践之间衔接不力，服务供给内容单一化和服务项目千篇一律，“医”与“养”双向互通和转介的互补型为老服务供给序列无法形成。

2.“医养”结合为老服务的部门壁垒尚存

当前社会养老服务中存在的民政、卫生和人保三部门政策碎片化、管理部门化与资源分散化等现象，直接导致在养老服务供给中跨部门协作遇阻，难以实现资源的有效整合，而这就必然导致“医养”结合的支付保障体系缺乏系统性规划，医保支付方式与各梯度“医养”结合为老服务难以实现有序对接。

3.“医养”结合为老服务所需的人力资源匮乏

与发达地区相比，欠发达地区专业护理人员尤其是具有一专多能的复合型医护人员严重缺乏，且年龄多半偏大，与伴随老龄人口高龄化、慢病化、失能化程度加大带来的旺盛现实服务需求，形成巨大反差。究其原因，一是医护型大中专院校数量较少以及设置护理专业的院校规模更小，导致专业护理人员供不应求；二是护理工作人员物质待遇较低及其社会荣誉感较弱，降低大中专毕业生的从业积极性；三是人力市场规则致使中高级专业医护人员纷纷流向东部发达地区及其大城市。因此，人力资源匮乏是当前欠发达地区提高其“医养”结合为老服务质量水平的瓶颈。

4.政策不到位，尚未形成纵横交错、有机结合的社会政策支持体系

一些地方政府在制订公共政策过程中未能根据老龄化情况提出适应现阶段经济社会发展水平、支持“医养”结合为老服务模式创新的适宜政策及实施策略，依然存在好大喜功、盲目跟进或封闭保守、消极应付的思想倾向，违背了顶层设计与基层实践有效对接的初衷，不利于“医养”结合为老服务的健康长足发展。究其思想根源均与对发展理念认知存在偏颇有关。

创新发展的思考

“医养”结合为老服务创新发展的目标指向是“三位一体”，即有效解决入住养老机构老人的医疗需求、妥善解决医院出院老人在回归社区过渡期的临床护理需求、基本满足社区居家养老对养老医疗服务的迫切要求。为了圆满完成这种“三位一体”的“医养”结合基本任务，欠发达地区亟待出台具有较强针对性、可行性、实效性与前瞻性的政策措施，推动“医养”融合发展，促进各种“医养”结合为老服务新型模式脱颖而出。

1.以服务评估为基础，明确“医养”结合的分类服务对象

以服务评估为基础，明确“医养”结合的分类服务对象。目前，欠发达地区对“医养”结合的分类主要从人口的自然生理属性划分，据此分为残障老人、孤寡老人、失能、半失能老人、高龄老人和年轻老人等，而较少考虑社会变迁和家庭变革等因素对老人群体的影响和作用，如贫富差别、独生子女与非独生子女的差别、空巢与非空巢及留守与随迁的差别等。实际上，这些因素对“医养”结合为老服务在客观上已经产生了较大影响，在分类时需要加以适当考虑。

2.以整合资源为目标，创造“医养”结合的实现方式及途径

（1）在确定“医养”结合为老服务的方式及途径时应当防止两种倾向，即盲目上马和踟蹰不前。对于看准了的事，如家庭医生契约服务、“医保”费用合理支付护理费用等，理应大胆去做，同时，应将创新与因地制宜相结合，确保兜底普惠服务与重点特惠服务两不误。

（2）夯实基层“医养”结合为老服务基础，注重社区卫生服务中心和养老服务中心的建设及其融合发展，推进“医养”结合为老服务社区及家庭全覆盖。

（3）鼓励大中型养老机构与中高级医疗机构签订合作协议，近距离规划，实现“医养”结合为老服务向周边社区和家庭的深层渗透。

（4）运用科技、人文等多种手段及载体，创新“医养”结合为老服务方式及丰富为老服务内容，使其既能适应规模化、连锁化的市场运作需要，又能满足家庭化、小型化的公众个人需求。

3.统筹协作，把握“医养”结合的工作重心

（1）在有关政策积极引导下，统筹基本养老服务、基本公共卫生服务、基本医疗保险以及商业保险等多方资源，厘清合作的重点，破解制度藩篱，形成有利于“医养”结合为老服务顺畅、便捷、高效发展的协同机制。

（2）在政府主导下，协调企事业单位、公立机构、民办机构和社区机构等社会各方面力量，通过共建共享形成“医养”结合为老服务的合力，解决封闭分割、劣质低效等棘手问题。

（3）按照社会建设的原则和方式，运用社会政策调控这一手段，公平合理地平衡“医养”结合为老服务资源在各地的配置。在资源配置中，有关方面理应考虑缩小和消除区域之间、城乡之间的差异乃至阶层之间、族群之间的差异，使之大体上达致公平合理。

4.以创新创制为手段，找准“医养”结合的推进方向

（1）扬长补短、挖潜增能，欠发达地区应以居家养护型的“医养”结合为基础，社区嵌入型的“医养”结合为主导，机构转型重组的“医养”结合为支撑，推进“医养”结合为老服务创新发展。

（2）立足当前、排忧解难。针对欠发达地区“医养”结合资源比较欠缺的现状，集中和盘活有限的优良资源，重点呵护高龄、残障、失能、半失能及经济特困等老人群体，优先解决他们的医疗、护理、康复和照料等家庭和社会难题。

（3）着眼未来、预防为主，关注“医养”结合为老服务的潜在目标对象。客观地看，尽管健康养老已渐成趋势和潮流，但仍有为数众多的老龄人由于种种原因而不能接受。因此，欠发达地区应未雨绸缪，采取前瞻性应对方略，为呵护那些将来有可能叶落归根、重返家园的“医养”结合为老服务的潜在目标对象，积极创造便利条件。

（4）鉴于目前欠发达地区中低收入者依然甚多，在出台各种发展规划及政策措施时，应认真考虑和充分顾及大多数人的利益和需求，切忌弃“众”就“轻”或厚“金”薄“土”。