农村合作医疗制度建设历程及发展方向

◎李全利

农村合作医疗是我国农民创立的具有互助共济性质的医疗保障制度，在20世纪70年代，世界卫生组织和世界银行称其为“解决发展中国家卫生经费的唯一典范”。但是，家庭联产承包责任制的建立使得以合作社为基本组织单位的农村合作医疗失去依托，合作医疗的互助共济作用降低，农村医疗保障事业出现衰退。为了弥补农村自费医疗造成的“因病致贫”问题，2002年10月，《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出“我国将逐步建立新型农村合作医疗制度”。从此，新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）开始在农村推广。

随着新农合覆盖范围的不断扩大，农村医疗费用不断攀升，药品价格和看病成本迅速增加，2014年农村人均卫生费用已经高达1412.21元[1]。在新农合定点医疗机构之间也出现了“大医院人满为患，小诊所门可罗雀”的局面。新农合的制度化建设路在何方？为了避免农村合作医疗制度衰退现象的再次发生，我们有必要回顾农村合作医疗发展历程，总结经验，分析不足，引领新农合朝着更好的方向发展，并进一步推动农村医疗卫生事业的发展。

制度变迁

1.萌芽阶段（1929-1954年）

关于农村合作医疗的起源，国内学者存在争议。如果从合作医疗的学理性质出发，1929年9月，中华平民教育会（简称“平教会”）设立卫生教育部，以河北定县为试验点，建立县、乡、村三级农村保健制度。其中村里设保健员一名，上岗培训后负责村级单位的卫生常识宣传、生计统计和日常小病诊疗等工作，村民看病只需1枚铜币，药品由村集体免费供应[2]。保健所以乡为单位，负责该乡的传染病和门诊医疗等服务。保健院以县为单位，负责该县卫生教育、配置主治医生和病床，主要提供住院服务。平教会的三级卫生保健制度为我国农村合作医疗的产生提供了制度经验。“关于我国农村合作医疗制度的回顾性研究”课题组认为，我国农村合作医疗最早起始于20世纪30年代末，以1938年陕甘宁边区创立的“保健药社”和1939年创立的“卫生合作社”为标志。在抗战时期，因伤寒等传染病流行，边区政府应群众要求，委托当时的商业销售机构——大众合作社办理“民办公助”性质的合作医疗[3]。这段时期，农村合作医疗在组织形式上基本采用合作社制和社会集资制，还没有成为一种真正意义上的医疗保障制度，只是农村合作医疗制度的萌芽。

2.成型阶段（1955-1964年）

1955年，我国农业生产合作化达到高潮，以农业生产合作社为单位建立的卫生保健站发挥了农村医疗保障作用，农村合作医疗正式成型。当时的农村卫生保健站是集体领导，由农业生产合作社、农民和医生共同筹资，按照自愿原则缴费并免费享受疾病预防、挂号和门诊服务，药品集中供应，医生报酬以记工分和现金的形式发放。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》第五十一条规定，“合作社对于因公负伤或者因公致病的社员要负责医治”，这使得农村集体应对医疗疾病风险的义务合法化。随着农业生产合作社的发展，山西、河南、河北等地的农村合作医疗也陆续开展。1959年，卫生部党组向中共中央提出“实行人民公社社员集体保健医疗制度”的建议，该制度受到了广大人民群众的欢迎。1962年2月，中共中央肯定并转发了卫生部《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》，这标志着农村合作医疗制度正式形成。

3.发展阶段（1965-1980年）

1965年1月，毛泽东主席作出“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”的指示，农村“赤脚医生”数量开始增多。1965年6月26日，毛泽东主席又作出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。从此，农村医疗卫生工作迅速展开，合作医疗制度在全国进一步推行。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调“建立和健全农村基层卫生组织，有计划有步骤地解决农村医药卫生问题”，进一步推动了农村合作医疗的发展。到1965年底，山西、湖北、江西、江苏、福建、广东及新疆等10多个省（自治区）的部分县市建立了农村合作医疗制度，合作医疗逐渐成为全国农民享受医疗保障的基本形式。但合作医疗大面积普及是在1966年以后的文化大革命期间，由于广大农村防病治病的需要，再加上文革政治运动的推动，全国掀起了举办合作医疗的第二次高潮。1978年，我国将合作医疗写入当时的《宪法》，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局及全国供销合作总社等部委在1979年联合下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对农村合作医疗进行了规范化和制度化规定。1980年，农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村总量的90%，覆盖了85%的农村人口[4]。这一时期的农村合作医疗服务机构的财产归集体所有，医生报酬由集体支付，医疗费用由集体共同承担。有效的医疗供需均衡使得这一时期的农村合作医疗受到世界银行和世界卫生组织的一致赞扬。

4.衰退阶段（1981-1992年）

20世纪80年代，随着家庭联产承包责任制的推行，人民公社制度解体，全国大多数公社大队的合作医疗开始解体、停办，部分村卫生室（合作医疗站）变成了乡村医生的私人诊所，数量由1979年的90%骤降到1983年的20%以下。1985年，坚持合作医疗的行政村仅占5%左右；1989年，继续推行合作医疗的行政村仅有4.8%，农村合作医疗跌入最低谷，自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度[5]。这一结果给我国农村带来了两大不良影响：一是农村医疗保障制度迅速衰退，造成农民看病难；二是忽视了农村公共卫生防治工作，导致寄生虫病和传染病较多发生。

5.恢复阶段（1993-2002年）

农村合作医疗瓦解后的农村医疗服务市场相当混乱，药品流通与公共卫生领域均出现问题，“因病致贫”现象不断增多。20世纪90年代初，时任总理李鹏代表我国政府向世界卫生组织承诺，到2000年我国将全面落实农村初级卫生保健工作。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，“发展和完善农村合作医疗制度”。1995年国务院研究室、卫生部、农业部和世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪调研工作。1997年1月，《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》提出：“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”。为此，卫生部和国家计委、财政部、农业部及民政部又联合提出了《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，并于1997年5月28日由国务院批转下发，要求各地执行。此后，农村合作医疗制度开始在农村艰难恢复。

6.重建阶段（2003年至今）

经过艰难的探索发现，没有政府财力支持的农村合作医疗是不能迅速恢复的。面对农民家庭“看病贵、医疗难”问题，2002年10月，《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，“各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度”。因此，新农合从2003年起开始按照“自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广”的原则在全国范围内展开，参加新农合的人数迅速增加，截至2014年，我国新农合参合率已经达到98.9%。农村合作医疗得以重建主要得益于政府的财政支持，虽然没有传统农业生产合作社的集体筹资，但中央和地方政府的配套资金却发挥了积极作用。新农合对于旧农合而言，更加侧重大病统筹，在很大程度上缓解了农村“因病致贫”风险。另外，重建后的新农合统筹层次比旧农合高，逐步实现由县级统筹到省级统筹的过渡，并实现跨区域结算，新农合应对疾病风险的能力更加强大。

恢复重建后的新农合在实现高参合率和高受益率的同时还出现了农村医疗卫生费用迅速增长和“大医院人满为患，小诊所无人问津”的不均衡就医问题。在新农合统筹层次提高的同时，地区之间的差异也较为明显。在试点工作的推广过程中形成了各自不同的筹资、缴费、补偿和支付模式。规模宏大、问题繁杂是新农合重建时期的显著特点。

发展方向

从农村合作医疗制度的变迁历程可以发现，政府主导、多方筹资、大病统筹的新农合与传统农村集体兴建的旧农合虽然在形式上有所不同，但农村合作医疗的制度建构逻辑和目标宗旨却没有变化。新、旧农合的制度目标都是保障农民的身心健康，制度的推广和实施都离不开国家和集体的支持。由于新农合的经济基础发生变化、筹资机制和补偿标准难以统一、运营监管信息不对称，使得新农合出现一系列制度性障碍。在健康中国的建设背景下，完善新农合的制度化体系是时代所需，民心所向。新农合制度化发展仍然离不开法律制度、管理制度、监督制度以及分配制度四大主体因素的建构。

1.法律制度

（1）明确新农合医疗服务需求方的权利和义务关系。不但让每位参合农民认识到自己的身心健康权利应该由新农合制度来保障，更应该认识到新农合制度构建参与者不完全是政府单方。新农合的制度成本和医疗费用仍然需要按照互助共济的形式由参合农民、政府和集体共同分担，新农合制度在保证农民健康权利的同时还要求参合农民积极履行缴费义务。

（2）用法律的形式规范医疗服务供给方的医疗行为。新农合定点医疗机构在新农合制度体系中扮演着医疗服务提供者而非营利者的角色，因此要明确规定医疗服务提供者的职业程序与操守，有效遏制新农合服务提供中的“供给诱导需求”行为的发生，诊断、处方、用药及手术等医疗卫生服务提供环节的行为示范以医疗服务法律的形式给予确立。严格制约新农合医疗服务供方道德风险，严惩违规医疗行为，用法律的形式保证医疗供方的良好职业操守。

（3）保证新农合制度建构有法可依。政府是新农合制度的首要责任人，新农合与旧农合相比有了国家财政的专门支持，因此要用法律的形式明确中央政府和地方政府的配套财政责任，保证新农合制度具备稳定、可持续的资源支持。作为新农合制度提供方，新农合经办中心和管理中心要依法进行业务推广，尤其要在定点医院认定和评估环节杜绝腐败和寻租行为发生，使制度构建依法进行。

2.管理制度

（1）费用管理制度。新农合管理制度的核心内容是费用管理，主要涉及新农合的缴费制度、补偿制度和基金管理制度等。新农合缴费制度，又叫新农合基金筹集制度，包括对参合农民年度个人缴费、国家财政专项补助以及当地政府配套补贴等内容。因此，要明确资金标准、规定资金到位时间、建立参合农民的个人账户，做好费用的源头治理。新农合费用补偿制度构建需要在医疗费用支付和补偿环节确立合适的标准和形式，不论采取按人头付费还是按病种付费方式，报销的手续和程序要简化，尽量缩小时间差，提高新农合费用报销补偿的效率与效果。新农合基金管理制度主要是对新农合基金的收缴、支出进行清算，需要对参合农民的个人账户、家庭账户、门诊费用和住院费用的结余情况做定期的整理与汇报。国家及地方政府都有相应的新农合核算管理中心，需要每月、每季度、每年对新农合的基金收支情况、费用补偿情况等做定期核算与上报，保证新农合基金的安全与稳定。

（2）人事管理制度。新农合是政府举办的一项涉及广大农民群体的民生工程，需要大量的人力资源支持。一要建立管理人员的职业化培训制度，需要对制度管理型工作人员进行专门培训，提升管理技能；增加新农合业务经办人员的专业技术，对其进行计算机技术和会计技能的培训是提高新农合岗位工作人员综合业务素质的前提条件。二要建立医务工作人员的自由流动制度，引导广大儿科、心脑血管科室的专业型人才及全科医生到农村去，增加偏远山区医务工作人员的薪酬待遇，建立适应新农合系统的绩效考核制度。

3.监督制度

（1）新农合监督制度需要在内部、外部进行双层次构建。新农合外部监督制度主要包括法律监督、公民监督、网络信息监督等。要建立新农合的医疗信息公开制度，对新农合的药品目录、药品价格、报销标准及报销流程等作出明确公示，保证每一位参合农民的监督权利。鼓励参合农民对新农合定点医院的医疗服务质量进行评估，构建参合农民的医疗服务评价指标，严格约束新农合经办方和医疗服务机构的不良行为。

（2）新农合内部监督制度主要包括新农合定点医院内部治理监督、部门相互监督和机构监督等。新农合定点医院绝大多数是公立性质的医疗机构，完善医院院长和党委领导的双中心治理格局有利于打破公立医院内部的独断专权，增加医院决策的科学性。医院内部形成部门之间的监督，鼓励不同科室医护人员之间进行相互评估，建立内部竞争机制，提高医疗服务质量。另外，代表地方政府的新农合经办中心要定期对当地的新农合定点医疗机构进行评估和检查，构建业务经办方和医疗服务方之间的监督机制。

4.分配制度

（1）加强新农合定点医院层次构建，完善农村三级医疗服务网络。增加农村合作医疗卫生资源分配的公平性，加大农村社区医院、村卫生诊所的医疗资源分配力度，提高基层医疗单位办医水平。

（2）构建新农合医疗服务分流制度。实行社区首诊，社区医疗机构承担守门人角色。建立社区医疗机构的家庭医生负责制，建立社区居民健康档案，鼓励门诊免费医疗，把小病遏制在低层次医疗机构，规范住院转诊。

（3）继续做好农村医疗救助，保证农村低收入家庭的医疗服务供给，增加新农合大病统筹的互助共济功能。建立健康预防制度，实现农民对疾病由消极应对向积极预防的态度转变，为健康中国打好基础。