枸杞茯苓汤治疗黄斑前膜剥离术后黄斑水肿的临床观察

周尚昆 秦 虹 ，马群英 ，唐由之 ，王慧娟 ，王璐霞

特发性黄斑前膜 (Idiopathic macular epiretinal membrane,IMEM)是由于玻璃体后脱离造成内界膜损伤后神经胶质细胞迁移和增生所导致[1]的一种疾病。IMEM发生在无其他眼病的患者,一般为老年人，是影响视力的一个重要原因。黄斑区视网膜前膜的形成、收缩可以使视网膜形成皱褶、黄斑部水肿、点状出血等，从而导致视力下降、视物变形，给患者造成了痛苦。目前尚无治疗黄斑前膜的有效药物[2]。当患者视力降低到0.3以下，视物变形严重影响视功能时，多采用玻璃体切割联合黄斑前膜剥离手术进行治疗。但是，有不少患者手术后视力并不理想，黄斑水肿的发生是影响术后视功能的恢复一个重要因素。我们从2014年起采用唐由之研究员经验方“枸杞茯苓汤”治疗黄斑前膜剥膜术后黄斑水肿，取得了一定效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2016年9月在中国中医科学院眼科医院就诊的黄斑前膜剥离术后黄斑水肿患者81例（81只眼），其中男43例43只眼，女38例38只眼，均为单眼发病，年龄56～79（平均61.12±12.47）岁，病程 1～3 w（平均 1.14±0.46）w，术后所有患者均有不同程度的黄斑水肿，术后进行视力、眼底、眼压及光学相干断层扫描等常规眼科检查。

1.2 诊断标准

1.2.1 黄斑前膜[3]：（1）无痛性中心性视力下降，伴视物变性。（2）眼底黄斑区及视网膜表面无血管性增殖膜。（3）合并视网膜皱褶，附近视网膜小血管迂曲,黄斑部水肿增厚。

1.2.2 黄斑水肿[4-5]：（1）直接眼底镜下黄斑部水肿，中心凹反光消失。（2）相干光学断层扫描（OCT）：黄斑部视网膜水肿增厚，中心凹扁平甚至隆起。

1.3 纳入标准

（1）年龄50～80岁，曾行玻璃体切除联合黄斑前膜剥离手术。（2）符合黄斑水肿诊断标准。（3）无严重的心脑血管疾病及肝肾功能严重不全者。（4）签署知情同意，接受所选用的治疗方法，并愿意积极配合治疗、能够按期随诊者。

1.4 排除标准

（1）不符合黄斑前膜剥离术后黄斑水肿诊断标准的患者。（2）并发有视网膜炎症或血管疾病如湿性老年性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、葡萄膜炎等引起的黄斑水肿患者。（3）检查过程不能配合者。

1.5 治疗方案

对于术后黄斑水肿的患者，随机分为两组。治疗组42例，中医辨证符合肝肾不足兼水湿内停证型，全身可见腰膝酸软，食少纳呆，舌质暗红，苔少或薄黄，脉细弱。给予枸杞茯苓汤（枸杞子、茯苓、菟丝子、地肤子、楮实子、生地、赤芍、旱莲草，茯苓、车前子）口服，每日一剂，分两次口服。对照组纳入42例，外地患者因路途遥远，失访3例，39例患者给予银杏叶片19.2mgtid，口服，治疗2个月。观察患者治疗前后的视力、眼底、CRT、黄斑水肿复发情况。随访1个月，观察患者视力及黄斑水肿复发情况。

1.6 观察指标

观察治疗前、治疗1个月、治疗2个月，患者最佳矫正视力（采用国际对数视力表检查）、眼底、CRT（采用Zeiss OCT检查仪进行测量）。

1.7 疗效标准

显效：视力提高2行以上，黄斑部视网膜中央厚度较治疗前减轻20%。

有效：视力提高1～2行，黄斑部视网膜厚度较治疗前减轻10%。

无效：视力无提高，甚至下降，黄斑水肿无变化，甚至下降。

总有效率=（显效人数+有效人数）/总人数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS18.0软件统计、分析相关数据，对计量资料以均值±标准差表示，组间比较，计量资料采用重复测量设计资料的方差分析，各组不同时间点间比较采用t检验；计数资料用卡方检验，以P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后视力变化

治疗前，两组BCVA比较无统计学差异，P＞0.05。两组不同时间点比较，治疗组：治疗1个月、2个月与治疗前相比均有明显提高，t值分别为4.107,4.742，P值均为0.000，有统计学差异。但治疗后1个月和2个月相比无统计学差异（t=1.835,P=0.081）。对照组：治疗1个月和2个月，分别与术前比较有提高，t值分别为4.187,5.358，P值均为0.000，有统计学差异；治疗1个月和2个月相比无统计学差异（t=1.315,P=0.218）。随访1个月，治疗组视力继续改善，和治疗后2个月相比，有统计学意义（t=2.406，P=0.023），而对照组视力改善不明显，无统计学意义（P＞0.05）。 （见表 1）

2.3 治疗前后CRT变化

治疗前，两组CRT比较无统计学差异，P＞0.05。在治疗后2个时间点，两组治疗前后比较，均有统计学差异，P＜0.05。治疗1个月，两组CRT比较无统计学差异（t=0.989，P=0.327）；治疗 2 个月，两组 CRT比较有统计差异（t=3.694，P＜0.05）。

2.3 临床疗效分析

治疗2个月，治疗组显效，14例，有效21例，无效7例，总有效率83.33%；对照组显效12例，有效18例，无效9例，总有效率76.92%，经卡方检验χ2=0.524,P=0.769，两组间比较无统计学意义，P＞0.05。

2.4 随访情况

表1 治疗前后患者logMAR视力

表1 治疗前后患者logMAR视力

注：*同组治疗前后比较，P＜0.05。#治疗组随访与治疗后2月比较，P＜0.05

?

表2 治疗前后患者黄斑中心视网膜厚度比较

表2 治疗前后患者黄斑中心视网膜厚度比较

注：*两组治疗前后比较，P＜0.05，有统计学显著性差异。#治疗后2个月CRT两组间比较，P＜0.05。

?

治疗后，随访1个月，两组患者均未出现黄斑水肿复发。

3 讨论

特发性黄斑前膜是一种常见的眼底疾病，可以严重的影响视功能。Fraser-Bell等[6]调查显示40岁以上人群中视网膜前膜的发病率为18.5%,其中19.9%为双侧发病,而IMEM的发病率为17.5%。Byon等［7］研究发现玻璃体切割手术是治疗IERM的有效方法，但遗憾的是手术后仍有患者视力并未提高甚至下降。手术后黄斑水肿是影响术后视力恢复的一个重要因素[7]。如何尽早消退黄斑水肿，恢复视功能仍是一个难题。目前，有关于玻璃体腔注射曲安奈德和抗VEGF药物治疗黄斑前膜术后黄斑水肿的报道，但临床结果存在很大的争议，有待于前瞻性的临床对照研究来科学的评价术后应用这些药物对黄斑水肿的影响［8-12］。现代中医眼科对该病也进行了探索和研究,尹小磊等[13]用复方血栓通胶囊进行治疗，服用3个疗程后，黄斑水肿好转，黄斑厚度下降，视力得到了提高；王炜等[14]在术后用参苓白术散加减进行治疗也取得了一定效果。

从本研究的临床结果来看，黄斑前膜剥膜术后黄斑水肿，运用中药枸杞茯苓汤和改善眼底微循环药物如银杏叶片均有利于黄斑水肿的消退，但前者效果更好，治疗2个月后黄斑厚度逐渐接近正常，有统计学差异；在视力改善方面，虽然两者均能使患者视力得到提高，但差别不大，各组不同时间点之间存在着差异，治疗后1个月、2个月和治疗前相比视力得到了提高，有统计学意义；在随后的一段时间里视力没有太大的变化，治疗后1个月和2个月相比，没有统计学差异；但是，随着时间的推移，对照组视力变化不大，而治疗组患者视力又有进一步提高，在治疗3个月后，和治疗2个月相比有统计学意义。我们认为黄斑前膜剥离术后，在枸杞茯苓汤的干预下，随着黄斑水肿的减轻，视功能逐渐改善，但视功能的恢复滞后于黄斑部解剖的复位。我们分析中药枸杞茯苓汤治疗黄斑前膜剥离术后黄斑水肿的作用机理可能和以下因素有关。从症状上来看，特发性黄斑前膜属于中医眼科“视瞻昏渺”、“视直为曲”等范畴。根据中医五轮理论，黄斑疾病归于瞳神疾病属肾，肝开窍于目，特发性黄斑前膜多发生于年龄较长者，故该病的发生和肝肾不足有极大的关系，为发病之本；手术剥膜过程对黄斑部视网膜的牵拉等因素均可导致手术后黄斑水肿、出血等症状的出现，引起眼底血脉损伤，气血瘀滞，水湿郁（瘀）于黄斑而导致水肿的发生，为标。因此在治疗上应以补益肝肾明目，活血利水立法，采用国医大师唐由之研究员经验方“枸杞茯苓汤”进行治疗。方中菟丝子、枸杞子、茯苓为君药，补肝肾明目，健脾利水化湿；楮实子、地肤子两药，既能滋补肝肾明目又能利水渗湿，小蓟、生地、泽兰，止血凉血活血利水，预防黄斑部再出血，为臣药，车前子，归肝、肾、肺经，清热利湿明目，川牛膝化瘀通络，利水下行为佐药，薄荷清利头目，引药上行为使以上药物应用共同起到补肝肾明目，凉血活血利水标本兼治的目的。

总之，通过研究发现黄斑前膜剥离术后运用中药“枸杞茯苓汤”，对术后黄斑部水肿、出血等病理因素的干预和治疗，有利于恢复黄斑功能，提高患者视力。