乙胺丁醇中毒性视神经病变中医综合治疗1例

张欣欣，庞 龙

1 病例资料

患者，男性，58岁，公务员。因“双眼视物不见2周”于2017年11月8日入院。2017年10月14日患者自觉视物模糊于当地医院眼科就诊，当时查双眼视力均为1.0，眼压正常，双眼前节及眼底未见异常，行头颅磁共振（MRI）未见明显异常，未予药物治疗。其后患者自觉视力明显下降，于2017年10月18日再次至外院眼科就诊，查双眼视力均为0.1，诊断为“双眼缺血性视神经病变”，入院予鼠神经生长因子、维生素B1、甲钴胺治疗，同时予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射，并停用乙胺丁醇。治疗1周后，患者双眼视力未见明显改善，出院后患者视力进一步下降，遂至我科住院治疗。入院时专科情况：最佳矫正视力（BCVA），右眼数指/30 cm，左眼 0.04；非接触眼压，右眼 27 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼25 mm Hg（校正眼压正常）。 双眼结膜充血（-），双眼角膜透明，角膜后沉着物（KP）（-），房水闪光（-），前房中央轴深约3个角膜厚度（CT），周边约2/3 CT，瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射（+），双眼晶状体未见明显混浊，双眼玻璃体轻度混浊。双眼眼底见视盘色淡红，边界清，杯盘比（C/D）约0.3，黄斑中心凹反光（+），后极部未见明显出血、水肿及渗出。

患者既往痛风病史20余年，现口服非布司他片40 mg，qd；冠状动脉粥样硬化性心脏病病史17年，先后于外院植入5枚支架，现口服硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75 mg，qd、富马酸比索洛尔片5 mg，qd、阿托伐他汀钙片 20 mg，qd，现无明显胸闷胸痛心悸等不适；高血压病史10余年，最高收缩压160 mm Hg，自诉平素血压控制可，未服用降压药物；2型糖尿病病史10余年，现予皮下注射门冬胰岛素（8 U早餐前、10 U午餐前、10 U晚餐前）及甘精胰岛素注射液（来得时）（8 U睡前）控制血糖，自诉血糖控制尚可；慢性肾脏病3期病史4年余，现口服呋塞米片 20 mg，qd、螺内酯片 20 mg，qd；2017 年 4 月于外院住院期间确诊为肺结核，5月23日开始抗痨治疗（口服利福平胶囊0.45g早餐前+乙胺丁醇0.5g，qd+异烟肼片 0.3 g，qd+吡嗪酰胺 0.5 g，bid）；后因眼部症状于10月20日调整抗痨方案 （口服异烟肼片 0.3g，qd+利福平 0.6 g，qd+维生素 B62 片，qd）。

入院后检查，平均角膜厚度：右眼689μm，左眼699μm；视野检查：双眼近乎全视野缺损（图1）；视觉诱发电位：双眼P100波近乎熄灭；眼底彩照：未见明显异常（图2）；光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑中心凹形态正常（图3A，3B），神经纤维层显著变薄，杯盘比正常 （图3C）。实验室检查：肌钙蛋白（TnT）0.034μg/L↑； 凝血4项， 纤维蛋白原（FIB）6.18 g/L↑；结核抗体（-）；生化 34 项，尿酸 206μg/L，三酰甘油0.48 mmol/L，总胆固醇2.68mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）0.95 mmol/L↓，钙1.90 mmol/L↓，磷 1.85 mmol/L↑，镁 1.10 mmol/L↑，估算肾小球滤过率（eGFR）57.08 ml·min-1·1.73 m-2↓,前白蛋白（PA）1.78 mg/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）4 U/L↓，总蛋白（TP）61.0g/L↓，白蛋白（ALB）35.1g/L↓，尿素 23.05 mmol/L↑，肌酐（Cr）120 μmol/L↑；尿常规，尿蛋白质1+↑，尿葡萄糖1+↑；心酶3项、输血4项未见明显异常。心电图：窦性心律；前壁、前间壁心肌梗死；III、aVF导联异常q波。眼眶MR平扫：双侧眼球及眼眶未见明显异常；右额叶深部小结节状异常信号灶建议进一步检查；双侧额叶深部多发脑梗塞缺血灶；侧脑室旁脑白质变性。胸部CT：左肺上叶舌段支气管扩张，并慢性炎症，左上肺多发肺大泡；纵膈多发小淋巴结，支架术后改变；约T10椎体变扁。

图1 乙胺丁醇中毒性视神经病变视野图。1A.右眼，1B.左眼，显示双眼近乎全视野缺损

图2 图1患者眼底像。2A.右眼，2B.左眼，未见明显异常

图3 图1患者OCT像。3A.右眼黄斑，3B.左眼黄斑，均未见明显异常；3C.视盘扫描，右眼视神经纤维层变薄，左眼视神经纤维层部分变薄 OCT:光学相干断层扫描

入院后经神经科、呼吸科、肾内科等多个专科会诊，最后眼科确定诊断为乙胺丁醇中毒性视神经病变（ethambutol-induced optic neuropathy,EON）。 治疗方案以中医综合治疗为主：中医辨证为脾肾阳虚血瘀，治以益气温阳，活血通络为法，予疏血通注射液静脉滴注、丹参注射液穴位注射双足三里、丹参注射液双眼直流电药物离子导入、中药汤剂补阳还五汤加减（当归 10 g，炙甘草 6 g，红花 10 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，熟地黄 15 g，地龙 10 g，黄芪20 g，枸杞子 10 g，桂枝 3 g，合欢皮 30 g，牛膝 15 g，柴胡 5 g，麦冬 15 g，玉竹 10 g，蒺藜 9 g，枳壳 15 g，麝香0.1 g）、针灸治疗，同时给予全身疾病的综合治疗及辅助治疗。治疗4 d后患者双眼BCVA均提高至 0.08，治疗 1 周后 BCVA，右眼 0.1，左眼 0.1+1，双眼视力明显改善。患者治疗1周后出院，门诊复诊视力稳定。

2 讨论

乙胺丁醇（ethambutol,EMB）是治疗结核病常用的药物，也是最常见的导致中毒性视神经病变的药物。剂量依赖性的乙胺丁醇中毒最早是由Carr和Henkind[1]在1962年报道，据统计EON发病率约为1%~5%[2-3]，目前该药引起中毒性视神经损害呈增多趋势。Sadun和Wang[4]统计每年大约有10万新发病例，EON多表现为双眼发病，其主要损伤视盘黄斑纤维束[5-6]，导致视盘颞侧的视网膜神经纤维层变薄，表现为视力下降、视野缺损、色觉障碍、视觉电生理异常。Chen等对台湾地区全部乙胺丁醇中毒性视神经损害患者的全身因素进行评估发现，年龄、肾病及高血压均是EON的危险因素[7]。亦有报道称乙胺丁醇每日平均剂量与EON患病风险相关，超过15 mg·kg-1·d-1风险会增加[8]，视神经病变与 EMB 日剂量成正比关系，每日口服EMB 15 mg/kg EON发生率为0.8%[9-10]。本案例中的患者，服用乙胺丁醇每日剂量为11.6 mg/kg（患者体质量43 kg）时间长达5个月，累积量约75 g。该患者为老年男性，全身基础疾病多，同时有慢性肾脏病、高血压、糖尿病等重要危险因素，因此大大增加了乙胺丁醇视神经损害的几率且影响其预后。患者就诊时双眼全盲，按照EON的分期标准应为晚期，虽然有报道约1/3的患者停药同时给予治疗后视力可好转[11-12]，但也会出现永久性的视力下降[13]。

该患者于外院行营养神经、改善循环治疗后视力未见明显改善，出院后视力继续下降，于我院行中医综合治疗后，视力提高，显示了中医治疗本病较好的临床疗效。本病例应用了疏血通注射液治疗，疏血通注射液的主要成分是从水蛭和地龙两味中药中所提取，具有降低血液黏度、改善血液流变性的作用[14]；该病例同时运用中医的整体观念，辨证论治，针药并用，内外兼治，采用局部治疗与全身治疗相结合的中医综合治疗，取得了较为满意的临床疗效。

对于EON应重在预防，接受乙胺丁醇治疗之前应首先评估患者全身情况，全身情况不允许时忌用EMB；对于普通患者应严格按照体质量计算给药剂量及频率，用药过程中定期监测视力、色觉、视野等，有条件者可行视觉诱发电位 （VEP）、视网膜电图（ERG）监测，使能及早发现中毒性视神经损害的发生。而对于已发生EON的患者，除立即停服EMB外，中医综合治疗具有良好的治疗效果。