后路外滤过术治疗睫状环阻滞性青光眼1例

吴文婷，武丹蕾，胡 佩，周浩川，吴 烈

睫状环阻滞性青光眼，又称恶性青光眼，由Von Graefe于1869年首次提出，是由于房水排出通道障碍，导致房水逆流入玻璃体腔使前房变浅，眼内压升高的一种恶性循环眼病，多见于原发性闭角型青光眼滤过性手术之后，严重危害视功能。如果房水循环可重新建立，前房加深，眼压得到控制。但一般保守治疗无效，常需考虑行玻璃体腔抽液术，晶状体切除（或者晶状体超声乳化）联合前部玻璃体切除术、晶状体后囊及玻璃体前界膜激光切开术、经巩膜睫状体光凝术等。现报道经治的难治性青光眼病案1例，探讨睫状环阻滞性青光眼的临床应对策略。

1 临床资料

张某，男性，52岁，因“左眼胀痛不适1年，加重1个月”于2016年6月10日来诊。1年前患者开始出现左眼胀痛不适，视物欠清，眼红，畏光，无头痛、恶心呕吐等，自服牛黄清心丸后缓解，其后症状间断发作，未就诊。1个月前症状加重，到我院眼科就诊。

入院前情况：双眼裸眼视力0.3，矫正至0.8。右眼眼压 16.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；前节及眼底情况均大致正常。左眼眼压＞60 mm Hg，球结膜无充血，中央前房深度约1.61 mm，角膜未见明显哈气样水肿。动态视野提示左眼视野大面积缺损，右眼周边视野少量缺损（图1），海德堡视神经纤维层厚度检查提示左眼杯盘比明显偏大，视神经纤维层厚度偏薄（图2）。诊断为“双眼急性闭角型青光眼（左眼急性发作期，右眼临床前期）”。立即予20%甘露醇注射液快速静脉滴注，左眼眼压降至30 mm Hg，并予常规降眼压滴眼液等控制眼压，效果不理想。于2016年6月13日收入院。

入院情况：双眼视力 0.3（裸眼），0.8（矫正），眼压（NCT）右眼 16.4 mm Hg；左眼 50.5 mm Hg。 双眼结膜无明显充血，角膜清，KP（-），前房浅（右眼中央前房1.90 mm，左眼中央前房1.61 mm），房水清，虹膜膨隆，瞳孔圆，直径约3 mm，直接对光反射存在，晶状体轻度混浊，双眼眼底基本正常。既往高度远视病史（约+6.0 D）10年余。A型超声示双眼眼轴短（右眼19.71 mm、左眼19.24 mm）。超声生物显微镜（UBM）提示右眼房角窄，左眼房角关闭，前节拥挤（图3）。入院诊断：双眼急性闭角型青光眼（左眼急性发作期，右眼临床前期），常规给予20%甘露醇注射液静滴，醋甲唑胺片口服，左眼予常规降眼压滴眼液控制眼压，5 d后眼压仍控制不理想，遂行左眼小梁切除联合虹膜周切术，巩膜瓣下浸泡0.2%丝裂霉素棉片2 min以抑制增殖，巩膜水密缝合4针，但术中出现后房压力大，前房不能形成，于是在颞上睫状体平坦部穿刺，反复缓慢抽吸少量玻璃体及房水，并于前房注入平衡灌注液加深前房，术毕结膜下注射地塞米松2.5 mg+利多卡因注射液0.3 ml+阿托品注射液0.2 ml以散瞳、抗炎，解除睫状环阻滞。术后前2 d左眼眼压波动在28～43 mm Hg，术后第3 d前房逐渐变浅至消失，考虑发生术后睫状环阻滞性青光眼，第3 d起予20%甘露醇注射液500 ml静滴、醋甲唑胺片50 mg口服，bid，地塞米松注射液5 mg入小壶以减轻炎症反应，并予托吡卡胺滴眼液、阿托品眼用凝胶散瞳后包扎。5 d后前房仍不能形成，故行前房成形术，多次抽取玻璃体和房水，并于前房注入少量空气。术后查房，患者左眼眼压稳定在22 mm Hg以下，予出院。出院后门诊按时复查，眼压稳定在25 mm Hg以下。

术后4个月：患者因“左眼眼压升高4 d”来诊，左眼视力 0.3（裸眼），矫正不提高，眼压 30～40 mmHg，结膜混合充血，滤过泡扁平无渗漏，角膜轻度水肿，前房基本消失，KP（++），瞳孔轻度散大固定，晶状体轻度混浊（图4）。因局部保守药物治疗无效，门诊以“抗青光眼术后睫状环阻滞性青光眼”于2016年10月25日收入院。11月7日予左眼睫状体平坦部外滤过术，术后左眼视力0.3（裸眼），眼压20 mm Hg，结膜轻度充血，前房恢复，角膜轻度水肿，内皮色素颗粒沉着，瞳孔不圆，晶状体轻度混浊，眼压稳定在22mm Hg以下后出院（图5）。随诊1年病情稳定。1年后，因左眼白内障加重，行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，视力恢复至0.8，眼底检查：左眼视乳头色正界清，视神经纤维层厚度变薄。眼压正常。

图1 初次入院的视野检查 1A为右眼；1B为左眼，提示左眼视野向心性缺损

图2 初次入院海德堡视神经纤维厚度检查 2A为右眼；2B为左眼，提示RNFL厚度偏薄视

图3 初次入院双眼UBM 3A为右眼；3B为左眼，提示前节拥挤，房角关闭，睫状体前旋

图4 左眼睫状体平坦部外滤过术前前节照相提示前房消失。图5 左眼睫状体平坦部外滤过术后UBM，提示房角开放。

2 讨论

睫状环阻滞性青光眼，又称恶性青光眼，好发生于内眼术后[1]，闭角型青光眼术后的发病率约为2%～4%[2]，Nd:YAG 激光[3]和白内障术后[4]也可引发，亚洲人因眼轴短、房角窄易高发[5]。此外，还与视网膜中央静脉阻塞[6]、眼内炎[7]、眼顿挫伤[8]、早产儿视网膜病变有关[9]。目前认为发病涉及睫状环阻滞、房水逆流、睫状体-晶状体或睫状体-玻璃体阻滞。首要治疗原则是解除睫状体-晶状体或睫状体-玻璃体的阻滞。保守治疗包括散瞳剂、碳酸酐酶抑制剂、降眼压滴眼液以及高渗剂，以减少玻璃体房水淤积，降低后房压力，使晶状体虹膜隔后移，解除睫状环阻滞，如病情好转，可缓慢减药。有些患者可能需要终身点散瞳剂以防疾病复燃[10]。若病情仍无法控制，应考虑手术治疗。手术方法包括玻璃体穿刺抽吸术、前房重建术、白内障超声乳化联合人工晶体植入术、前部玻璃体切割术、晶状体后囊及玻璃体前界膜Nd:YAG激光切开术等。人工晶体眼或者无晶体眼应考虑Nd:YAG切开晶体后囊及玻璃体前界膜[11]。Harbour提出玻切可以同时解除多种病理机制，但是术后并发症会增多[12]。

此患者有高度远视家族史，短眼轴，中央前房极浅，具备恶性青光眼的危险因素。第一次滤过术中出现后房压力大，前房不能形成，考虑恶性青光眼可能，予巩膜瓣水密缝合4针，并抽吸玻璃体，用灌注液加深前房。术后3 d前房消失，角膜与虹膜几乎贴合，眼压升高至40 mm Hg，保守治疗5 d，前房仍未形成，故采取后房放液、抽吸玻璃体加前房注气术，术后前房加深，眼压稳定。4个月后患者眼压升高至30～40 mm Hg，前房再次消失。在二次手术时，采用了具有中医特色的睫状体平坦部外滤过术，该手术部位可追溯至唐代王熹所著的《外台秘要》中的“金针拨障术”，清朝黄庭镜的《目经大成》中就金针拨障术的部位进行描述，“针锋就金位去风轮与锐眦相半，正中插入，毫发无偏”，其中提到的手术部位即为睫状体平坦部。吴烈主任医师1995年就完成过于睫状体平坦部做切口，用特制晶状体圈托出晶状体和玻璃体治疗恶性青光眼的手术[13]，并于2005年开始研究经睫状体平坦部外滤过术，经治的11只眼的难治性青光眼案例，手术效果理想[14]。此患者接受二次手术后，前房恢复，眼压稳定在20 mm Hg左右，门诊随访病情稳定。

睫状环阻滞性青光眼，治疗困难，预后差，往往对患者视功能造成严重的危害。通过我们此次收治的病例治疗体会，在选择手术时，应尽量针对病因，采取相应的安全、简单的治疗措施，后路外过滤术就是一种可靠的选择。