经方辨治痛风研究进展

谢庆 韩智云 冮顺奎

【摘 要】 痛風是尿酸盐沉积于骨关节、肾脏、皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。它是一种全身病变，可引起多脏器损害。近年来，其发病率呈上升趋势。通过查阅近年来文献，从经方辨治痛风方面进行总结，以期为临床辨治痛风提供新思路，为实验研究提供新的方向。

【关键词】 痛风；经方；桂枝芍药汤知母汤；白虎加桂枝汤；五苓散；肾气丸；综述

痛风（gout）是尿酸盐沉积于骨关节、肾脏、皮下等部位引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴[1]。其临床特点为高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎、痛风石及肾脏病变[2]。它是一种全身病变，可引起多脏器损害，累及血管可引起高血压，累及心脏可引起冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），且常伴发高脂血症、糖尿病等，越来越受到医学界的广泛关注。

1 痛风的历史沿革

中医“痛风”一名，首见于元·朱丹溪[3]《格致余论·痛风论》，书中曰：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛甚，行于阴也。”在此之前，常将其称为“痹证”“历节病”“脚气病”等。汉·张仲景《金匮要略》[4]中记载“病历节不可屈伸疼痛”皆由“风湿”“风血相搏”所致，且载有桂枝芍药知母汤等名方。当代名医朱良春根据长期临床实践，将痛风冠以“浊瘀痹”之名[5]。朱良春认为，寒湿侵袭虽为痛风发病的诱因之一，但其主因是湿浊瘀滞内阻，患者多形体丰腴，且有嗜食酒肉之好，故而容易导致痰浊内生，久则成瘀，痹阻筋脉发为本病。

2 研究进展

笔者查阅相关文献，发现今人运用仲景之方辨治痛风，早非局限于此，更有白虎加桂枝汤、五苓散、肾气丸等方之妙用，故从经方辨治痛风方面进行总结，以期为临床辨治痛风提供新思路，为实验研究提供新方向。

2.1 桂枝芍药知母汤 桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》[4]，书中曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本条论述了风湿历节之证治。风湿流注于筋脉关节，气血通行不畅而致关节疼痛。痛久不解则邪气日盛，湿无出路则渐化热伤阴。桂枝芍药知母汤中既有桂枝、附子、麻黄、防风等通阳宣痹、温经散寒、祛风散湿之品，又有知母、芍药之清热养阴之类，再加甘草调和诸药，诸药相伍以表里兼顾，温阳与养阴并举，共奏痹宣经通、热去阴复之效。

何力[6]将90例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用桂枝芍药知母汤加味治疗，对照组采用秋水仙碱、洛索洛芬钠治疗，结果治疗组总有效率为95.56%，优于对照组的84.44%，2组比较，差异有统计学意义

（P < 0.05）；且治疗组理化检测改善方面也优于对照组（P < 0.05）。何晓红等[7]将60例痛风患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组选用桂枝芍药知母汤治疗，对照组予塞来昔布胶囊口服。结果治疗组总有效率为96.3%，优于对照组的76.6%（P < 0.05）。王颂歌[8]将80例痛风性关节炎患者随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组予以桂枝芍药知母汤加减，对照组予以塞来昔布胶囊口服。结果观察组总有效率为97.5%，对照组总有效率为77.5%。武荣等[9]将80例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组运用桂枝芍药知母汤加减配合针灸治疗，对照组采用常规中药治疗。结果治疗组总有效率为97.5%，优于对照组的85.0%；且治疗后治疗组患者关节肿胀改善程度及血尿酸水平优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。王永辉等[10]研究发现，桂枝芍药知母汤治疗尿酸钠致痛风性关节炎的作用机制可能与降低TLR-2、TLR-4受体及MyD88蛋白表达，增加PPAR-γ、IkB-α表达，抑制核转录因子-κB活化，降低Toll-MyD88信号通路炎性因子表达有关。

2.2 白虎加桂枝汤 白虎加桂枝汤出自《金匮要略·疟病脉证治第四》[4]，书中曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”本条虽为论述温疟之证治，但究其方药配伍，以清内热之白虎汤加发散表寒之桂枝而成，可知其病机为里热炽盛，表有寒邪，诸药配伍则有清热、通络、止痛之功，故临床亦广泛用于治疗痛风。李发枝[11]认为，桂枝芍药知母汤之病机为里热炽盛兼有表邪，加减此方治疗热痹，收效

良好。

宋俊[12]以白虎加桂枝汤加减治疗急性痛风

30例，临床治愈16例，显效5例，有效5例，无效2例，总有效率为93.33%；且无秋水仙碱之腹痛腹泻的不良反应。傅平等[13]认为，手足痛风性关节炎患者因痹痛日久而常服止痛类西药，易导致胃脘疼痛，脾胃亏虚；又白虎加桂枝汤中多苦寒辛凉之品，内服则加剧脾胃之伤伐之力；故改内服方药为外敷硬膏，治疗手足痛风性关节炎患者

30例，结果总有效率为86.67%，优于采用止痛消炎软膏外敷治疗的对照组。韩庆龙等[14]将80例急性痛风性关节炎发作期患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组选用白虎加桂枝汤加味内服配合黄金膏外敷治疗，对照组口服秋水仙碱及双氯芬酸钠缓释胶囊治疗。结果治疗后，2组尿酸、红细胞沉降率、C-反应蛋白水平较治疗前均有改善，且治疗组尿酸、C-反应蛋白水平改善程度优于对照组（P < 0.05）。王挺挺等[15]将64例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组运用白虎加桂枝汤合四妙丸治疗，对照组采用西药治疗。结果治疗组总有效率为93.75%，明显优于对照组的75.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；且治疗后治疗组血尿酸、红细胞沉降率、白细胞计数改善程度均优于对照组（P < 0.05）；治疗组未见不良反应。金红兰等[16]实验研究表明，白虎加桂枝汤对大鼠痛风模型有较好的防治作用，其关节及周围组织的K+浓度降低，体征及病理方面均显示关节炎明显改善。

2.3 五苓散 五苓散出自《傷寒论》[17]71条，书中曰：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，可少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”本条论述了太阳病汗之太过而致膀胱气化不利之证治。《金匮要略》[4]中又用来治疗痰饮之下焦饮逆证。虽主症不一，但究其方药配伍，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿、通利小便，辅以白术健脾以杜绝生痰之源，外加桂枝通阳化气，故可知五苓散之病机为津液运化失常，水湿停聚。从病机出发，辨证运用此方治疗痛风，亦有显效。

金兰花[18]认为，痛风缓解期的根本病机为阳气亏虚，气化不利，阴浊之邪聚于体内，其中尤以脾阳亏虚、痰浊水湿内蕴为主。她运用五苓散加味治疗痛风缓解期脾阳亏虚型患者30例，结果总有效率为90%，优于苯溴马隆对照组的67%，且未见任何不良反应。陈敏庄等[19]认为，目前临床治疗痛风的口服西药及清热燥湿、祛风通络之中药，虽疗效明显，但长期服用不良反应大，脾胃受损严重，运化失司，水湿停聚，更容易导致痛风急性发作，形成恶性循环。他运用五苓散穴位贴敷治疗脾阳亏虚型痛风患者35例，结果显示，治疗后患者临床证候积分低于治疗前，差异有统计学意义

（P < 0.05）。邱红星[20]将70例痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组选用五苓散加味治疗，对照组选用别嘌醇治疗，结果表明，五苓散加味治疗痛风性关节炎疗效确切，远期效果优于别嘌醇。王国栋[21]采用茵陈五苓散辅以吲哚美辛肠溶片治疗痛风性关节炎患者60例，对照组60例口服吲哚美辛肠溶片及别嘌醇片，结果显示，治疗组总有效率为95%，优于对照组的75%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究显示，茵陈五苓散中的6，7-二甲氧基香豆素有显著的镇痛作用[22]。

2.4 肾气丸 肾气丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》[4]，书中曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本条虽是论治消渴之条文，究其根本，是为论述肾虚阳气衰微，上不能蒸腾津液，下不能化气摄水，以致津液运化失司而致诸多病变。肾气丸于地黄、淮山药、山萸肉滋阴药基础上加附子、桂枝温阳，旨在阴中求阳，微微生火已。张兰[23]认为，痛风性关节炎的病机是肝、脾、肾功能失调，导致痰饮等堆积关节而致疼痛，其加减肾气丸治疗慢性期痛风收效良好。

刘英华[24]认为，老年人脾肾亏虚，气化不利，运用金匮肾气丸和参苓白术散治疗老年慢性痛风性关节炎患者50例，并与别嘌醇用药30例对照比较，结果治疗组总有效率为96%，优于对照组的76.67%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。常兴和等[25]认为，痛风的发病原因是脾肾不足，而尤以肾气不足为其根本。采用加减金匮肾气丸治疗痛风患者56例，结果总有效率达96.5%；且血尿酸水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义

（P < 0.05）。黄刚等[26]将60例痛风性肾病患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组口服别嘌醇治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用金匮肾气丸治疗。结果治疗组总有效率为90.6%，优于对照组的65.6%；且治疗后治疗组肌酐、血尿酸等水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。陆晨[27]认为，痛风性肾病日久则伤及脾肾，以致气化失常。选用济生肾气丸合参苓白术散配合西药治疗痛风性肾病患者21例，对照组20例仅用西药治疗。结果显示，治疗组患者症状、体征等消失快且明显，各项观察指标改善优于对照组（P < 0.05）。

2.5 其他相关经方 笔者在查阅文献时发现，其他经方治疗痛风亦收效良好，如竹叶石膏汤、防己黄芪汤等。吴生元等[28]认为，湿热蕴结型痛风是湿热与阴虚并存的，治宜清热除湿、养阴通络，方选竹叶石膏汤加味，收效良好。亦有实验研究表明，加味竹叶石膏汤具有一定的抗炎作用，其作用机制与抑制炎症细胞因子白细胞介素-1β、Caspase-1产生有关[29]。苏攀[30]认为，痛风性急性关节炎受外感寒湿与体内湿热蕴结的影响，治宜寒热异治、内外分消。将80例痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组选用防己黄芪汤加味内服配合苦参黄柏汤外洗治疗，对照组采用秋水仙碱治疗。结果治疗组优良率为85.0%，远高于对照组的62.5%（P < 0.05）。

3 小 结

经方在辨治痛风方面应用广泛、收效良好，如上述列举之桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤等，亦有未陈述之桂枝茯苓丸等[31-32]。可见经方治疗痛风前景广阔，辨证用之，大有可为，但不同经方之间又有差别，主要体现在临床观察和实验研究两

方面。

关于桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤、五苓散、肾气丸的临床观察较多，有力地证明上述经方辨治痛风的实效性，同道中人辨证而用之，大有裨益。而竹叶石膏汤、防己黄芪汤、桂枝茯苓丸的临床观察较少，且有的年代较为久远，后来者可关注于此，观察其效用，以期为临床诊疗提供更多思路。

在此方面，桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤均有解读，在抗炎、止痛方面有所阐述，为进一步研究铺垫了道路。而五苓散、肾气丸、防己黄芪汤、桂枝茯苓丸在辨治痛风的实验研究方面仍是空白，广大临床及基础工作者可以此为突破口，填补空白。

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收稿日期：2018-01-04；修回日期：2018-02-09