刘健教授治疗强直性脊柱炎经验总结

董文哲 方妍妍 文建庭

【摘 要】 刘健教授从事风湿病临床研究及教学多年，在强直性脊柱炎诊治方面积累了丰富的经验，辨证明确，用药精准，疗效显著。刘健教授认为，强直性脊柱炎病因病机特点为脾肾亏虚为本，风、寒、湿、瘀等外邪为标，基本病机为脾肾亏虚、痰瘀痹阻，其中脾肾亏虚贯穿于强直性脊柱炎发生、发展的整个过程。针对强直性脊柱炎活动期的病理特点，进行辨证论治，取得较好疗效。

【关键词】 脊柱炎，强直性；补肾健脾；清热利湿通络；治疗经验；刘健

刘健，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，教授，博士研究生导师，国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科、国家中医药重点专科风湿病科、国家药物临床试验机构风湿病专业学科带头人，安徽省级学术和技术带头人，安徽省重点学科中医内科学科带头人。他从事临床多年，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治疗有丰富的经验和独到的认识。

AS是一种主要以脊柱关节的慢性炎症为主要表现的慢性、自身免疫性疾病。其特征性病理变化主要为肌腱附着点炎症，临床特点主要为病变累及骶髂关节，早期症状为腰背僵硬或疼痛，后期可发生脊柱强直和关节变形，从而可致脊柱功能的丧

失[1]。本病多见于青壮年，有明显的家族聚集倾向，且与HLA-B27强度相关，具体病因尚不明确[2]。中医学认为，本病属“大偻”范畴。刘健教授在临床实践与科研中积累了丰富的治疗经验，强调根据病情发展的不同阶段辨证论治，早期以祛邪为主，兼以扶正，病情稳定期以扶正为主[3]。本文结合刘健教授治疗AS的经验，浅谈本病的辨证分型和治疗原则。

1 病因病机

刘健教授认为，本病的病因多为先天脾肾亏虚，而致痰瘀痹阻，加之后天受风、寒、湿、热之邪或由外伤及劳累过度而诱发。基本病因病机为先天脾肾亏虚为本，后天感受外邪为标[4]。

1.1 脾肾亏虚为其本 脾为后天之本，气血生化之源。脾气虚弱，正气亏虚，外邪乘机侵袭人体，寒凝经脉，经脉痹阻，血行不畅，形成血瘀。脾虛则气血生化乏源，气血亏虚更甚[5]。《素问·痹论篇》指出：“淫气肌绝，痹聚在脾。”《医宗金鉴·痹证总括》曰：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”脾虚则正气不足，卫外不固，外邪易乘虚侵袭，主要以风、寒、湿、热之邪为主。而风又为百病之长，善行数变，寒性收引，湿性黏滞，从而导致本病缠绵难愈。日久内舍于脏，脾肾亏虚更甚。脾主运化水湿，脾虚则水湿运化失常，聚为痰浊，痰浊内阻，阻遏气机，血行不畅亦致瘀。

肾为先天之本，肾藏精。所谓“精血同源”指的是肾精充足，气血化生有源，津血充盛，脉道通利，血行畅达；肾精化生元气，元气充足助血行有力，血液正常循行于全身。肾精亏虚，气血生化乏源，血虚气弱，血虚则血液运行缓慢，气弱则血行无力，形成血瘀。肾为一身阴阳之本，肾虚则一身阴阳俱虚。肾精亏损，不能濡养督脉，不荣则痛，督脉空虚，风、寒、湿邪乘虚而入，壅阻经络久而变生痰瘀，深入经髓骨骱而不通则痛[6-7]。

1.2 风、寒、湿等外邪为其标 《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《诸病源候论》载：“若虚则受风，风寒搏于脊普之筋，冷则挛急，故令背偻。”《类证治裁》曰：“多因先天肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝。”《医学心悟》指出：“腰痛有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮，皆标也，肾虚其本也。”故风、寒、湿、热等邪是痹证发生的外因，风、寒、热等外感时邪，侵袭人体，痹证日久，郁而化热，风湿与热搏结于内，湿热蕴结，闭阻经络，每发为痹。

1.3 痰瘀痹阻 刘健教授在本病中重视“痰”“瘀”。久病多因“瘀”作祟。人一身之气离不开气血，气血之治，贵在调和。若久病不愈，缠绵迁延，必然影响气血运行而导致气滞血瘀。《医林改错》曰：“久病入络，即瘀血。”血液运行不畅或迟缓，壅于经脉之内；或血行于脉外，不能及时自行吸收或排出体外，而瘀积于脏腑、筋脉和肌腠之中，统称为血瘀，即中医学所说的血瘀证[8]。

总的来说，AS病因病机特点为脾肾亏虚为本，风、寒、湿、瘀等外邪为标，基本病机为脾肾亏虚，痰瘀痹阻，其中脾肾亏虚贯穿于AS发生、发展的整个过程。

2 辨证论治

2.1 补肾健脾为本 刘健教授认为，AS病变在脾、肾，故治病必求于本。对于非急性期患者，当治本，以补肾健脾为治则，因久病伤气，加之脾肾不足而致痰浊凝滞。刘健教授常用狗脊、怀牛膝、杜仲、桑寄生、当归、黄精、山药、茯苓、陈皮等滋补脾肾、温阳壮督，同时不忘丹参、白芍、桃仁、红花等兼以活血化瘀，从而使补而不滞。

2.2 清热利湿法 AS处于活动期时，辨证为湿热蕴结，临床主要表现为腰骶部的剧烈疼痛，夜间痛甚，或伴有晨僵和下肢关节肿痛，或伴有发热，口干咽痛，舌红苔黄腻，脉滑数。治则为急则治标，常用方剂为四妙散加减，湿热盛者加蒲公英、白花蛇舌草、金银花、连翘、紫花地丁等清热解毒之品，同时配以赤芍、牡丹皮、地骨皮等凉血活血之药；外周关节红肿热痛甚者，加泽泻、薏苡仁、茯苓等清热利湿药物，以增强利湿之效；关节屈伸不利者，加用鸡血藤、威灵仙、伸筋草、路路通等药物，以舒筋活络。

2.3 活血化瘀法贯穿始终 刘健教授善用活血化瘀药物如当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花等。当归、赤芍能活血化瘀止痛，当归又能调补气血；川芎为血中之气药，能上行头目，下调经水，中开郁结，具有活血止痛的功效。久病痰瘀互结、经络不通者，可用虫类药物搜剔窜透，常加用全蝎、蜈蚣等，以使经络畅通、气通血和[9]。

3 病案举例

患者，男，40岁，2011年9月14日初诊。患者确诊为AS已20年，加重半个月余。患者20年前出现下腰部疼痛，晨僵半小时内可缓解，未予以特殊诊治，后症状加重，颈椎活动受限。遂来安徽中医药大学第一附属医院就诊，近半个月来腰骶部疼痛加重，疼痛夜甚，活动不利，伴咳嗽、咳痰，晨僵明显，约1 h缓解，双膝关节肿痛，口干咽痛，纳差，舌红苔黄腻，脉滑数。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）95 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）148 mg·L-1，免疫球蛋白G（IgG）40.6 g·L-1，葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）1.14 μg·L-1。中医诊断：大偻（湿热痹阻证）。西医诊断：强直性脊柱炎。治宜清热化湿、活血通络。处方：蒲公英30 g、白花蛇舌草20 g、紫花地丁15 g、法半夏15 g、陈皮15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、山药20 g、炒麦芽15 g、炒谷芽15 g、泽泻15 g、丹参15 g、威灵仙15 g、甘草5 g。4剂，水煎服，每日1剂。服中药期间未用其他药物。

2011年9月18日二诊，患者服药4 d后即感腰部疼痛较前明显减轻，现仍双膝关节疼痛，晨僵时间明显缩短，舌红苔白，脉滑。ESR 76 mm·h-1，

CRP 75 mg·L-1，IgG 41 g·L-1。治疗拟健脾化湿、化瘀通络之法。处方：法半夏15 g、陈皮15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、山药20 g、丹参15 g、桃仁15 g、红花15 g、杜仲10 g、炒麦芽15 g、炒谷芽15 g、威灵仙15 g、甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2011年9月25日三诊，患者服药后诸症基本缓解，时有腰背酸痛、周身乏力，前方加黄芪、当归，再进剂以加强补脾益气之功。服药后诸症消

失，复查ESR 72 mm·h-1，CRP 35.7 mg·L-1，IgG

34.6 g·L-1。此后，患者坚持口服中药，以清热化湿、活血通络法为基础加减药物，病情得以控制。

按语：该患者首诊以腰骶部疼痛为主，还伴有双膝关节红肿热痛、疼痛夜甚、舌红等症，表现为疾病活动期，辨证为湿热痹阻，故先治其标，以清热利湿、活血通络为治则，待湿热症状消除，再以补肾健脾益气法治其本，使正气充足从而抵御外邪疾病。

4 小 结

刘健教授认为，因AS的家族聚集倾向与HLA-B27关系密切[10]，说明先天脾肾不足是导致其发病的根本病因病机，而风寒湿等外邪则起着诱发作用。在疾病的发展过程中，正虚邪入，邪侵伤正，反复如此，终致关节畸变，腰背强直废用。本病以脾肾亏虚为本，治以补肾健脾；标在湿热痹阻，治以清热利湿通络。脾肾亏虚为AS病因病机关键，补肾健脾为治疗的根本大法，活动期患者以清热利湿法治其标，而在临床诊治时亦须灵活变通。

5 参考文献

[1] 张乃峥.临床风湿病学[M].上海：上海科学技术出版社，1999：156-173.

[2] 阎小萍.强直性脊柱炎[M].北京：中国医药科技出版社，2004：23-36.

[3] 王桂珍，黄传兵，汪元，等.刘健治疗强直性脊柱炎经验[J].安徽中医学院学报，2010，29（6）：38-40.

[4] 刘健，黄传兵，范海霞，等.风湿病中医临床实践[M].合肥：安徽科学技术出版社，2013：282-297.

[5] 方利，劉健，朱福兵，等.强直性脊柱炎血瘀证从脾肾论治探讨[J].辽宁中医杂志，2015，42（11）：2114-2115.

[6] 齐亚军，刘健，曹云祥，等.强直性脊柱炎从脾肾论治的研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：60-62.

[7] 叶文芳，刘健，曹云祥，等.中医药治疗强直性脊柱炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（9）：37-40.

[8] 孙广仁.中医基础理论[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：267.

[9] 单书健，陈子华.古今名医临证精华——痹证卷[M].北京：中国中医药出版社，1998：122，162，173，197，217，

230，243.

[10] 黄旦，刘健，忻凌，等.基于数据挖掘的刘健教授治疗强直性脊柱炎用药规律研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：38-43.

收稿日期：2018-02-02；修回日期：2018-03-14