针刀治疗寰枢椎半脱位的临床效果

孙碧晨 胡国强 李陆宁 高诚超 胡凯斌 崔建美

[摘要] 目的 探討针刀治疗寰枢椎半脱位的临床效果。 方法 选择2016年10月～2018年1月石家庄市中医院康复科门诊60例寰枢椎半脱位患者为研究对象，将其用区组随机化分组设计分为两组。针刀组30例采用小“T”型松解术治疗，每周治疗1次，共治疗3周；针灸组30例采用针灸治疗，每周治疗5次，共治疗3周。分别于治疗前和治疗3周后评定视觉模拟评分（VAS），比较两组临床疗效。 结果 治疗后，两组VAS评分均较治疗前显著降低，且针刀组VAS评分显著低于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后针刀组总有效率为83.3%，针灸组为66.7%，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 针刀治疗寰枢椎半脱位的临床效果优于传统针刺法，适于进一步推广。

[关键词] 针刀；针刺；寰枢椎半脱位；小“T”形松解术

[中图分类号] R684.705 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0142-04

Clinical effect of needle knife in the treatment of patients with atlantoaxial subluxation

SUN Bichen1 HU Guoqiang2 LI Luning3 GAO Chengchao3 HU Kaibin4 CUI Jianmei1

1.College of Chinese Medicine， North China University of Science and Technology， Hebei Province， Tangshan 063009， China； 2.Department of Rehabilitation， TCM Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China； 3.Graduate School， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 4.Callege of Netional Defence Education， Northeastern University， Liaoning Province， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of needle knife in the treatment of patients with atlantoaxial subluxation. Methods Sixty cases of patients with atlantoaxial subluxation treated in Department of Rehabilitation， TCM Hospital of Shijiazhuang City from October 2016 to January 2018 were selected as research objects and they were divided into two groups through the design of blocking randomization. 30 cases in the needle knife group were given the treatment of little T-shaped piercing with acupotome， once a week， for 3 weeks. 30 patients in the acupuncture group were given the treatment of acupuncture， 5 times a week， for 3 weeks. The visual analogue scale （VAS） was evaluated before treatment and 3 weeks after treatment， and the clinical effect between the two groups was compared. Results After treatment， the VAS score in both groups were significantly lower than those before treatment， and the score of needle knife group was significantly lower than that of acupuncture group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the total effective rate in needle knife group was 83.3%， which of the acupuncture group was 66.7%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of needle knife for patients with atlantoaxial subluxation is better than that of traditional acupuncture， and it is suitable for further popularization.

[Key words] Needle knife； Acupuncture； Atlantoaxial subluxation； Little T-shaped piercing

寰枢椎半脱位（atlantoaxial subluxation）是指由于寰椎和枢椎的关节面因错位、周围软组织损伤、寰枢关节退行性变导致的寰枢关节失去正常的对合关系，引发以头晕、头痛、恶心为主要症状的疾病[1]。寰枢关节位置特殊，有承重、运动等重要功能[2]，以90°的旋转能力完成整个颈椎约50%的旋转功能，而结构上主要靠韧带维持稳定，故易发生半脱位[3]。儿童发病除因解剖结构的先天发育不完善外，还多伴有感染，而成年人多因劳损或外伤而发病。针刀医学以调整人体解剖结构和生物力学为基础，疗效确切，在本病的临床治疗中针刀的应用也日益广泛[4]。本研究应用小“T”型松解术，观察对椎枕肌软组织进行针刀松解来治疗寰枢椎半脱位的临床效果，具体研究如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2016年10月～2018年1月石家庄市中医院康复科门诊60例寰枢椎半脱位患者，采用区组随机化分组的方法分為针刀组和针灸组。针刀组30例，男13例，女17例；年龄20～52岁，平均（37.67±10.14）岁；病程1～9年，平均（4.50±2.25）年。针灸组30例，男16例，女14例；年龄19～54岁，平均（39.56±9.50）岁；病程1～11年，平均（3.97±2.49）年。两组患者性别、年龄、病程等各项指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究中患者均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合寰枢椎半脱位的诊断标准；②年龄10～60岁；③近期未接受其他治疗者；④患者同意参与研究并签署知情同意书者。

排除标准：①只有临床症状但X线张口位片无异常者；②椎体及颈部软组织肿瘤、结核者；③颈椎骨折、颈椎病术后、严重骨质疏松、严重的颈椎椎间盘突出及椎体滑脱患者；④有严重心、肝、肾、造血系统等原发疾病及精神病患者；⑤极度体虚患者及妊娠或准备妊娠的妇女；⑥同时参加其他临床治疗对本研究有干扰者；⑦不能坚持治疗者；⑧对利多卡因过敏者。

1.3 方法

1.3.1 针刀组 ①体位：患者俯卧于治疗床，充分暴露施术部位（如必要需剃掉枕外隆突水平以下的头发，避免消毒不彻底引起感染）。②体表定位：行小“T”形针刀整体松解术：确定枕外隆突为中点，在上顶线上向两侧旁开2.5 cm确定两个点，再向外旁开2.5 cm确定两个点，最后取枢椎棘突点（头后大直肌、头下斜肌起点）。将选定的治疗点用记号笔标明。③消毒：常规术前消毒准备，用新鲜准备的碘伏棉球以治疗点为中心由内向外消毒3遍，施术者戴口罩、手术手套，铺无菌巾，准备无菌纱布止血。④麻醉：用1%利多卡因进行局部浸润麻醉，按照庞继光《针刀医学基础与临床》[5]中退出式局部浸润麻醉法操作，在麻醉过程中要边退针边注射，注射前需回吸，只有确认回吸无血液时才能继续注入麻药，每个治疗点注药1 mL（麻醉用药使用天津金耀药业有限公司生产的盐酸利多卡因注射液，5 mL∶0.1 g，生产批号：1711022）。⑤刀具：Ⅰ型4号0.8 mm×80 mm（北京天广心诚医疗器械有限公司生产的“华友针刀”，生产许可证号：苏食药监械生产许20170062号，技术要求编号：苏械注准20172270978，产品注册证号：苏械注准20172270978）。⑥针刀操作：刀口线方向与肌肉、肌腱、重要血管、神经走行一致，针刀体和颈部皮肤垂直，严格按照朱汉章教授提出的进针刀四部规程操作。针刀操作时应缓慢进针，经皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉达骨面后，纵行疏通、横行剥离3刀。⑦出针：出针后用无菌纱布按住刀口至出血停止，用碘伏棉球消毒后用无菌纱布粘贴好以防感染。如出血较多形成血肿，嘱患者平卧冰敷30 min消肿。⑧疗程：每周治疗1次，每次治疗间隔7 d，共治疗3周。

1.3.2 针灸组 取百会、风池、风府、天柱、颈夹脊、后溪、内关、阿是穴。患者取端坐位，常规75%酒精棉球消毒针刺穴位后，采用0.30 mm×40 mm毫针（苏州医疗用品有限公司生产的“华佗牌”针灸针，生产许可证编号：苏食药监械生产许20010020号，产品技术要求编号：苏械注准20162270970，注册证号：苏械注准20162270970）刺入，得气后留针30 min，用特定电磁波治疗器[由重庆新峰医疗器械有限公司生产，生产许可证号：渝食药监械生产许20160059号，注册号：渝食药监械（准）字2014第2260012号，产品标准：YZB/渝0012-2014]照射枕部针刺部位，距离以患者自觉温热为度。因头部血管丰富易出血，拔针时适当延长按压针孔的时间，后将治疗用过的针灸针扔进利器桶。每周治疗5次，共治疗3周。

1.4 观察指标

1.4.1 视觉模拟评分（VAS） 所有患者在治疗前后均接受颈部疼痛程度评分，运用VAS于治疗前后进行评估。VAS评价患者的疼痛程度，用两端标有0和10的10 cm长的标尺表示疼痛由无痛到最痛的不同级别，患者在标尺上标记出最能代表其疼痛强度的点，从0到标记点的距离即为疼痛强度评分值，评分越高，提示疼痛越严重[6]。

1.4.2 疗效 参照《中医病症诊断疗效标准》[7]拟定。痊愈：原有临床症状、体征均消失，颈部功能恢复正常，能参加正常劳动与工作。有效：原有临床症状、体征减轻或较之前改善，颈部疼痛减轻，颈部功能较之前改善。无效：原有临床症状、体征均无改善，颈部疼痛无缓解，颈部功能未恢复。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组寰枢椎半脱位患者治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后VAS评分均较治疗前显著降低（P < 0.05），且针刀组低于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组寰枢椎半脱位患者治疗效果比较

两组60例患者均配合治疗全程，无脱落情况。针刀组总有效率明显高于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

寰枢关节的结构特殊，无椎间盘，是磨动关节，关节囊松弛，其主要功能是轴向旋转，这使它成为颈椎中最为最灵活的关节，完成整个颈椎约50%的旋转活动，还使它成为上颈段的应力中心[8-9]。现代生物力学理论研究表明，颈椎的正常生物力学平衡的破坏可引起颈椎病[10]，所以治疗寰枢椎半脱位也应该从建立寰枢关节的生物力学平衡的角度出发来进行治疗。寰枢关节的稳定性取决于两大因素：内源性稳定为静力平衡，包括椎体及韧带结构与功能的稳定；外源性稳定为动力平衡，即椎枕部肌肉对椎体的保护[11]。寰枢关节在正常体位状态下处于最佳应力状态的动静平衡稳定下，但如果由于长期保持不良颈部姿势，或因颈部外伤、感染等原因都可引起单侧肌紧张、痉挛或劳损，使其内外动态平衡失调，以致其解剖对合关系发生异常，直接导致寰枢椎半脱位[12]。

寰枢椎半脱位因其临床症状多无特异性以及寰樞关节解剖结构的特殊性，容易误诊、漏诊而耽误治疗恢复[13]。关于寰枢椎半脱位的临床诊断，主要依据影像学检查，最常使用X线张口位片[14]。Fielding使用ADI数值来作为寰枢椎半脱位的诊断标准，现也多由测量X线片中寰齿间隙差值来诊断此病[15-16]。然而有研究表明，寰齿间隙个体差异较大，不适合作为诊断依据，但寰椎两侧块相对个体差异较小，其宽度可作为诊断参考值[17]。本研究根据《中医整脊常见病诊疗指南》[18]上制订的诊断标准并结合长期临床实践，确定采用症状、体征、影像学相结合的方法来诊断本病：①症状：患者有或无斜颈，颈枕交界处疼痛不适，颈部向一侧或两侧旋转受限，可伴有颈部症状相关的头晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣耳聋、视物不清、失眠、心慌胸闷、出汗异常等。②体征：寰椎或枢椎横突、椎弓、后关节一侧隆起、压痛，对侧凹陷、无压痛，枢椎棘突偏歪，旋颈试验（+）。③影像学（颈椎张口位X线片）：找到枕骨大孔的下角确定两点（如枕骨大孔成像不清晰，则找两乳突下角连线的中点——在患者两乳突成像清晰且对称时），在两点间连线，取该线段中点，过该点做X线片上缘或下缘的垂线，测量两寰椎侧块内侧边缘的实像到该垂线的距离是否相等；枢椎的齿突与棘突是否都在这条垂线上；两寰椎侧块两侧边缘实像的最短距离是否相等。这种诊断方法使个体差异造成的误差可降到最低，降低误诊、漏诊率，主要以X线张口位片作为诊断依据也可降低患者成本，是比较可靠的诊断方法。

针刀医学认为，寰枢椎半脱位是由于椎枕部的弓弦力学系统受损后，软组织形成粘连、挛缩、瘢痕、堵塞四大病理因素，病情进一步发展而引起寰枢关节的移位，卡压神经、血管，引起临床症状[19]。本研究应用针刀整体松解椎枕部软组织的粘连、挛缩、瘢痕、堵塞，调节椎枕部的力学平衡，消除软组织对神经、血管的卡压，以达到缓解症状、治愈疾病的目的。针刀因其有别于普通针灸针的特殊外形，使其具备针与刀的双重功能，既有普通针灸针疏通经络、运行气血的作用，且“得气”感比针刺更强，又兼具刀直接将粘连的瘢痕组织松解剥离的作用，使肌肉、韧带等组织得以松解、修复[20]。本研究运用小“T”形松解术，对5个定点（头后大直肌、头后小直肌及头上斜肌的止点）以及枢椎棘突点（头后大直肌、头下斜肌起点）进行纵疏横剥，对维持寰枢椎运动功能的最主要的肌肉进行松解，降低了因寰枢椎长期维持异常位置而导致的高应力状态，疏通了肌肉、韧带的粘连、挛缩，改善了椎枕部弓弦力学状态，同时也改善了局部的血液循环状态，促进了无菌炎症的消退，使寰枢椎的弓弦力学平衡状态得到恢复，达到治愈寰枢椎半脱位的目的。

寰枢椎半脱位的发病率日益增高，这与现代人的生活、工作习惯密切相关，所以重视寰枢椎半脱位的诊疗变得至关重要。为降低寰枢椎半脱位的误诊漏诊率，不仅需要医者提高对本病的重视，掌握本病的诊断方法，还要与放射科医生充分沟通，拍片时应嘱咐患者口尽量张开，头稍向后仰，头部位置摆正，以便医者做出正确诊断。本研究通过针刀的小“T”形松解术治疗寰枢椎半脱位，操作安全简便，成本低，见效快，疗程短，患者所受痛苦少。同时，在患者治愈后还应嘱其后期调护保养锻炼的重要性，养大于治，从而获得较好的远期疗效[21]，以达到治病治本、减少复发概率的目的。

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（收稿日期：2018-03-29 本文编辑：张瑜杰）