针刀治疗中风恢复期肘关节痉挛的临床效果

刘星 邓慧明

[摘要] 目的 观察针刀治疗中风恢复期肘关节痉挛的临床效果。 方法 选择2016年12月～2018年1月广东省第二中医院针灸康复科诊断为中风恢复期肘关节痉挛的住院患者，将符合纳入标准的90例患者采用完全随机设计分组法分为两组，各45例。治疗组用针刀治疗（每周1次），对照组采用针刺透刺拮抗肌治疗（每周6次，周日休息），疗程均为5周。观察两组治疗前后改良Ashworth量表痉挛分级情况和临床疗效。 结果 治疗后，两组改良Ashworth量表痉挛分级均明显优于治疗前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗组总有效率为88.89%，对照组为73.33%；治疗组治愈率为26.67%，对照组为4.44%；两组比较差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 针刀治疗中风恢复期肘关节痉挛的临床效果优势明显。

[关键词] 针刀；肘关节痉挛；中风恢复期；痉挛性瘫痪

[中图分类号] R255.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0138-04

Clinical effect of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery

LIU Xing DENG Huiming

Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 510095， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery. Methods The inpatients diagnosed as elbow spasm at the stage of stroke recovery in Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital from December 2016 to January 2018 were selected. 90 patients met with the inclusion criteria were randomly divided into two groups by completely random grouping method， with 45 cases in each group. The treatment group was treated with needle knife （once a week）， while the control group was treated with acupuncture penetration muscle antagonist therapy （6 times a week， rest on Sunday）. The spasm classification conditions of modified Ashworth scales before and after treatment and the clinical efficacy of the two groups were observed. Results After treatment， the spasm classification of modified Ashworth scales of the two groups were all better than those before treatment， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The total effective rate of treatment group was 88.89%， which of control group was 73.33%， the cure rate of treatment group was 26.67%， which of control group was 4.44%， there were all significant differences between the two groups （all P < 0.05）. Conclusion The clinical effects of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery have obvious advantage.

[Key words] Needle knife； Elbow spasm； Stage of stroke recovery； Spastic paralysis

中風是目前临床常见的高发病率、高致残率的疾病[1-3]。虽然现代医疗水平不断在发展，但是中风的发病率呈现不减反增的趋势[4]，大部分的患者存在肢体功能障碍，包括运动、感觉、共济功能等，其中约80%的患者会出现肢体痉挛[5]，一但出现肢体痉挛，将影响患者各项功能的恢复[6]，阻碍其进一步康复进程，降低今后生活质量[7]，妨碍心理健康恢复，延缓患者回归生活的进程。同时会增加家庭经济负担，带来社会负担。临床上如何提高和改善肢体痉挛的治疗效果，就显得较为迫切。

现代医学研究将痉挛定义为以牵张反射亢进为核心的一种运动控制失衡，近代最为临床所熟知的Brustrom六阶段恢复理论则认为，在整个中风偏瘫的恢复过程之中，痉挛状态能够出现在痉挛期和联带运动期。那么，如何打破肢体的痉挛状态，从而改善肢体的运动功能，就成为中风偏瘫康复过程中亟需解决的重要问题[8-9]。中风患者的肘关节痉挛临床出现率较高，治疗方法较少，疗效欠佳。本课题组采用针刀治疗中风恢复期肘关节痉挛，收获较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月～2018年1月于广东省第二中医院针灸康复科诊断为中风恢复期并伴有肘关节痉挛的住院患者，符合诊断标准、纳入标准及排除标准的患者共纳入90例，使用SPSS 17.0软件进行完全随机设计分组，步骤如下：①确定序号顺序、随机数字、试验分组结果；②制作随机卡片；③密封装入非透明信封。在临床实施阶段，依患者入组的先后顺序，依序拆开信封，按照随机卡片提示分组。将纳入的90例患者分为治疗组和对照组，各45例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（2017）[10]、《中国脑血管病诊治指南与共识》（手册版）（2016）[11]，均经CT或MRI扫描确诊。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准》[12]（国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订）。

1.3 纳入标准

符合以上诊断标准并同时具备以下条件者：①年龄30～75岁，病程2周至半年；②意识清楚，不存在失语、认知障碍等情况，且能够配合治疗者；③具备上肢偏瘫、肌张力增高等症状，评定标准参照Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅳ期（痉挛期）、改良Ashworth量表属Ⅰ～Ⅲ级；④入组前2周内并未服用任何中西医镇静药物及肌松剂；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有严重心、肝、肺、肾、造血系统和内分泌系统等原发疾病，被诊断为精神病的患者；②近3个月内曾参加过其他临床试验或研究进行期间有接受过其他相关治疗等；③有针刺禁忌证者，如对针具过敏者、严重晕针者或施术部位存在感染、溃疡、瘢痕等；④某些特殊脑血管病患者：短暂性脑缺血发作（TIA）、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑外伤、颅脑各种手术；⑥妊娠、哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗

两组患者均接受基础治疗（药物治疗+康复治疗）。

1.5.1.1 基础药物治疗 参照《中国脑血管病诊治指南与共识》[11]（手册版）的方案，包括各项指标的调控（血糖、血压、血脂、抗凝）以及对症营养支持疗法、防治并发症等。糖尿病、高血压病、高血脂患者分别进行药物控制，给药目标值：糖化血紅蛋白<6.5%；非糖尿病患者血压控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），糖尿病患者控制在130/80 mmHg；血脂控制目标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.59 mmol/L或LDL-C下降幅度达到30%～40%；在排除上消化道出血的情况下，缺血性脑卒中患者应给予拜阿司匹林口服，0.1 g/d。

1.5.1.2 康复治疗 使用抗痉挛手法，以降低增高肌力，促进肘伸肌肌力恢复，牵拉上肢屈肌，总时间控制在20 min，以患者出现轻度忍受的疼痛为度，结合滚筒、磨砂台、肩抬举器等OT训练上肢功能，减轻痉挛。

1.5.2 治疗组

针刀松解患侧肘关节肱二头肌附着处为主，并配合松解连接肘-腕及肘-肩的肌腱高张力点。

1.5.2.1 器具选用 无菌无热源汉章牌一次性4号针刀（北京华夏针刀医疗器械厂生产，直径0.6 mm×50 mm）。

1.5.2.2 体位 患者仰卧位，助手协助保持上臂外展外旋，保持肘、腕伸直。

1.5.2.3 进针点 ①在肱二头肌止点定A点（相当于肱二头肌肌腱与桡骨粗隆结合部尺侧），肱二头肌腱腱膜与肱二头肌肌肉移行处尺侧定B点，在A、B两点中点定C点，A、B、C三点为小针刀的进刀治疗点。②在肱二头肌肌肉走行处、前臂屈肌走行处，再选取3～4处条索状最明显的阳性反应点。

1.5.2.4 具体操作 患者仰卧位，助手将上臂摆放于外展外旋位，保持肘与腕均伸直，充分拉开肘关节，掌心向上，整个上肢平放，使用棉签（广州市番禺康安卫生用品厂生产的棉签，25 cm）、0.1%安多福（深圳市安多福消毒高科技股份有限公司），在施术局部常规消毒3遍后铺设手术巾。施术者戴口罩和无菌手套，于定点处，左手拇指循按到肌腱后压住，引导针刀刀锋落在肌腱上，右手持针刀柄进针，刀口线与肌腱平行，破皮肤后，刀口落在肌腱上，感觉到肌腱张力增高、坚硬而有弹性，此时调转刀口，使刀口线与肌腱成90°，用提插切割2～3下，切割定点肌腱大概1/3范围内的部分肌纤维。操作时术者感觉如刺穿拉紧的橡皮筋，助手感觉张力突然降低，出针刀后按压针孔止血，治疗后外贴创可贴。其余进针点操作均采用4步进针法，手法以切割为主。针刀治疗为每周1次，5次作为1个疗程，共治疗5周。

1.5.3 对照组

1.5.3.1 头针 双侧顶颞前斜线。

1.5.3.2 体针 上肢：肩髎、臂臑、臑会、天井、四渎、支沟、偏历、阳溪。

1.5.3.3 器具规格 使用环球牌无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司生产），规格：0.30 mm×（25～70）mm。

1.5.3.4 操作方法 体位同对照组。使用75%酒精消毒，根据患者体型和腧穴定位选则合适的毫针。头针以单手快速进针法平刺进针至帽状腱膜下层，得气后行以均匀捻转手法2 min，频率180～200次/min，双侧顶颞前斜线依上而下透刺3～4针，首尾相续，间隔10 min行针1次，留针30 min；上肢穴位以单手快速进针法进针，均用透刺法治疗，避开大血管，针刺深度到达肌肉层，同时，进行相互透刺，要求肩髃、臂臑透刺达50～70 mm，臑会、天井透刺达50～70 mm，四渎、外关透刺达40～50 mm，偏历、阳溪透刺达25～30 mm，施以小幅度提插捻转，得气后四对透刺穴位连接KWD-808I电针仪，使用疏密波（频率为2/100 Hz），刺激强度以患者能耐受为宜，促使局部拮抗肌收缩，留针30 min。毫针操作每日1次，周一至周六，5周为1个疗程。

1.6 观察指标及疗效判定标准

1.6.1 改良Ashworth量表痉挛分级情况

观察比较两组治疗前后改良Ashworth量表痉挛分级情况[13]，并分别在治疗前和治疗后1、2、3、4、5周对治疗组进行量表评估。所有评定均由同一治疗师执行（治疗师不参与临床治疗）。

1.6.2 疗效判定标准

采用改良Ashworth量表进行临床疗效的判定。①治愈：改良Ashworth痉挛评级恢复至正常；②显效：改良Ashworth痉挛评级降低2级或者2级以上；③有效：改良Ashworth痉挛评级降低1级；④无效：改良Ashworth痉挛评级无变化或者增加[14]。总有效=治愈+显效+有效。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用频数或构成比表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组治疗前后改良Ashworth量表痉挛分级情况比较

治疗后，两组改良Ashworth量表痉挛分级均明显优于治疗前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗后肘关节痉挛程度改善疗效比较

治疗后，治疗组总有效率为88.89%，对照组为73.33%；治疗组治愈率为26.67%，对照组为4.44%。治疗组总有效率、治愈率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.4 治疗组治疗前后不同时段改良Ashworth量表变化情况

随着治疗的进行，治疗组Ashworth分级量表呈现低分级的趋势，与治疗前比较，治疗组在治疗1、2、3周的疗效无明显变化，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗3周后（相当于表中治疗4周）出现相对明显的疗效，与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05），治疗5周疗效显著（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

中医方面，对于中风恢复期出现的痉挛性瘫痪一词，古代医学典籍中并没有专门对应的术语，但在《黄帝内经》早有论述，例如：《灵枢·邪客》篇指出“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节机关，不得屈伸，故拘挛也”；《素问·调经论》云“手屈而不伸者，其病在筋”；《灵枢·刺节真邪》中始有“筋挛”的记载，“病在筋，筋攣节痛，不可以行，名曰筋痹”。在治疗上可将中风后痉挛性瘫痪归属于中医学中的“筋病”范畴。针刀疗法是传统医学的“针刺”与现代医学有机结合的产物，是传统针刺疗法的继承和发扬，既能像传统针法一样刺激经络，调节气血，又具备如手术刀式的切割功能，加大了对穴位及病变组织的刺激强度，能更好地激活人体自身的康复功能，达到治疗的目的。《灵枢·经筋》记载“手太阳之筋……上循臂，结于肘”“手少阳之筋……中循臂，结于肘，上绕臑”“手阳明之筋……上循臂，结于肘”，根据经筋理论如“病在筋，调之筋”“宗筋主束骨而利关节”之说，针刀治疗肘关节痉挛的治疗点多在手六经上，“经脉所过，主治所及”，所以针刀治疗局部能使肘关节的经络气血畅通，得以“调阴与阳，精气乃光，合形与气”，局部乃至整体“阴平阳秘”。

现代医学研究证实，中风后出现的痉挛性瘫痪是由于在脊髓水平的中枢反射机构，因为上运动神经元的受损，从最初的抑制状态中解放而进入亢进状态，此时又同时合并一些上运动神经元损害的阳性及阴性症状，共同导致随意运动障碍，表现为绝大多数的初始期肢体发动困难，到调节或维持精准动作困难，最严重时出现运动丧失[14]，其中又多表现在上肢出现屈肌群优势的屈曲性痉挛。本研究选取的针刀治疗方法能够对肘关节运动肌的粘连、挛缩、瘢痕进行松解，直接对肱二头肌、肱桡肌等肌肉的高应力点进行减张减压，能有效降低肌纤维的张力，恢复力学平衡，改善局部微循环，使得由于长期的肌肉痉挛导致的缺血缺氧状态得到改善，从而为肌肉的运动、感觉等功能的恢复提供营养支持[15-18]。针刀通过对肘关节局部肌肉的刺激，可以直接刺激到肌梭内神经感受器（如肌梭内的核囊纤维感受器、Golgi腱和肌梭内的核链纤维感受器），引起本体感觉反射重新恢复动作电位的正常传动通路，从而使得肌张力自动地适应所需的状态及肌肉保持正常的长度[19-22]。在关于疗效节点这一块，研究结果所得到的数据，也有相当一部分的佐证，我们在针刀治疗3～5周这一阶段取得的效果更明显，可以视为与中风恢复期上级神经元恢复的一个时间窗相吻合，关于这一点，目前的相关研究较少，可以在今后进一步研究。

目前，中风后痉挛性偏瘫的治疗缺乏针对性的药物治疗，外科治疗难度大，不容易被推广应用，针刀疗法具有操作简便、副作用小、疗效持久、临床适用范围广的特点。本研究认为针刀治疗中风恢复期肘关节痉挛效果优越，能够给临床治疗提供更多有效的治疗方案选择，也给患者的康复带来更高的期望。

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（收稿日期：2018-03-14 本文编辑：张瑜杰）