细菌性阴道病和阴道微生态改变与高危型人乳头瘤病毒感染的临床分析

陈忆 吴丹 李柱南 张峥嵘 许颖 林婧

[摘要] 目的 分析细菌性阴道病和阴道微生态改变与高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染的关系。 方法 回顾性分析2016年7～12月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院宫颈专病诊治中心进行阴道分泌物HR-HPV筛查的1768名女性的临床资料。1768例女性分为HR-HPV阳性组和阴性组，比较两组女性中阴道微生态相关指标（pH值、唾液酸苷酶、过氧化氢和白细胞酯酶）和细菌性阴道病的发生情况。 结果 1768例研究对象中，HR-HPV阳性组527例（29.80%），HR-HPV阴性组1241例（70.20%）。细菌性阴道病共114例（6.44%），其中HR-HPV阳性组中细菌性阴道病的构成比为11.57%，HR-HPV阴性组中细菌性阴道病的构成比为4.27%，两组细菌性阴道病的构成比比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。微生态四项指标均阳性者（pH>4.5，唾液酸苷酶阳性、过氧化氢阳性、白细胞酯酶阳性）98例（5.54%），其中HR-HPV阳性组中微生态四项指标均阳性者的构成比为8.54%，HR-HPV阴性组中微生态四项指标均阳性者的构成比为4.27%，阴道微生态四项指标均阳性者的构成比在两组中比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 细菌性阴道病和陰道微生态改变与HR-HPV感染密切相关。减少细菌性阴道病的发生，维护阴道微生态平衡，可以降低HR-HPV的感染率。

[关键词] 乳头状瘤病毒感染；阴道病细菌性；宫颈肿瘤；癌前状态；微环境

[中图分类号] R711.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0086-04

Clinical analysis of the relationship between bacterial vaginosis and vaginal microecological changes with high risk human papillomavirus infection

CHEN Yi WU Dan LI Zhu′nan ZHANG Zhengrong XU Ying LIN Jing

Cervical Special Disease Diagnosis and Treatment Center， the International Peace Maternity & Child Health Hospital of China Welfare Institute， Shanghai 200030， China

[Abstract] Objective To analyze the relationship between bacterial vaginosis （BV） and vaginal microecological changes with high risk human papillomavirus （HR-HPV） infection. Methods The clinical data of 1768 female vaginal secretions screened by HR-HPV from July to December 2016 were analyzed retrospectively. 1768 women were divided into HR-HPV positive group and negative group. Vaginal microecological indicators （pH， sialidase， hydrogen peroxide and leukocyte esterase） and bacterial vaginosis were compared between the two groups. Results Among 1768 subjects， 527（29.80%） were HR-HPV positive and 1241 （70.20%） were HR-HPV negative. BV was found in 114 cases （6.44%）. The proportion of BV was 11.57% in HR-HPV positive group and 4.27% in HR-HPV negative group. The proportion of BV was significantly different between the two groups （P < 0.05）. All the four indexes of microecology were positive （pH>4.5， sialidase positive， hydrogen peroxide positive， leukocyte esterase positive） in 98 cases （5.54%）. In HR-HPV positive group， the composition ratio of all the four indexes of microecology was 8.54%， in HR-HPV negative group， the composition ratio of all the four indexes of microecology was 4.27%， and in vaginal microecology， the composition ratio of all the four indexes of microecology was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Bacterial vaginosis and vaginal microecology are closely related to HR-HPV infection. Reducing the occurrence of bacterial vaginosis， maintaining vaginal microecological balance， can reduce the infection rate of HR-HPV.

[Key words] Papillomavirus infections； Vaginosis bacterial； Uterine cervical neoplasms； Precancerous lesions； Microenvironment

宫颈癌是威胁女性健康和生命的恶性肿瘤，许多研究已充分证明高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）的持续感染是宫颈癌和癌前病变发生的重要原因[1-2]。被HPV感染女性常无症状或症状短暂，70%～90%的HPV感染可以通过女性阴道局部的免疫反应自发清除病毒，并且不会引起任何组织异常[3]。阴道微环境为阴道内正常的定植菌群、宿主免疫能力、体内外环境与宫颈阴道解剖结构之间构成动态平衡的微生态系统[4]。阴道微环境的平衡，对维持阴道自净功能和宿主健康起着重要作用；阴道微环境的改变容易引起常见下生殖道疾病[4]。近年来，细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）和阴道微生态的改变与HR-HPV感染的关系受到关注[5-6]，本文通过在临床上常用的诊断细菌性阴道病的指标和评价阴道微生态的指标，分析细菌性阴道病和阴道微生态改变与HR-HPV感染的关系，为维护阴道微环境平衡、預防HR-HPV感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7～12月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院（以下简称“我院”）宫颈专病诊治中心进行HR-HPV筛查的女性。纳入标准：①1周内未使用过阴道药物和阴道冲洗；②1周内没有性生活；③1周内没有服用抗生素。排除标准：①妊娠期和哺乳期；②检查当月有经宫腔或腹腔手术史（如流产、宫腔镜和腹腔镜手术等）。研究对象共1768例，年龄19～74岁，平均（40.60±10.90）岁。研究对象按照HR-HPV筛查结果分为两组，HR-HPV阳性组527例（29.80%），年龄19～74岁，平均（40.76±11.98）岁；HR-HPV阴性组1241例（70.20%），年龄20～72岁，平均（40.53±10.41）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（t = 0.40，P = 0.69）。本研究经我院医学伦理委员会批准（批件号：国科伦委GKLW2016-62），研究对象均在纳入前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 高危型HR-HPV检测 采用人乳头瘤病毒（HPV）检测试剂盒（PCR荧光法）（罗氏诊断产品上海有限公司，产品标准：YZB/USA 7485-2014）检测14种高危型HPV，HPV16、18和其他12种HR-HPV（HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68），其中有任何一种高危型HPV检测阳性，即为阳性结果。

1.2.2 阴道分泌物检查 用不润滑的一次性扩阴器充分暴露宫颈和阴道，无菌拭子于阴道后穹隆处旋转10～20 s，以看到清晰分泌物附着为准送检。

1.2.3 阴道微生态检测 用阴道炎五联检试剂盒（Ⅱ代）（郑州安图生物工程股份有限公司，产品标准标号YZB/豫0349-2013）检测阴道分泌物。①pH值：分为pH≤4.5和pH>4.5，pH>4.5为阳性；②唾液酸苷酶：阳性提示厌氧菌感染；③过氧化氢：阳性提示乳酸杆菌缺失，菌群失调；④白细胞酯酶：阳性为白细胞>15个/Hp，提示阴道炎症。微生态四项指标均阴性，提示阴道内菌群正常，无炎症；微生态四项指标均阳性，提示阴道内存在菌群失调伴有阴道炎症。

1.2.4 细菌性阴道病检测 采用Amsel临床诊断标准，需同时符合以下3项诊断标准：①胺臭味试验阳性：取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1～2滴，产生腥臭气味，为阳性；②线索细胞阳性：采用试剂盒（免疫荧光法）（深圳市迈科龙生物技术有限公司）检测阴道分泌物中加德纳菌，检测出10个及以上的加德纳菌即为阳性；③pH>4.5。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HR-HPV阳性组和阴性组微生态指标的评价

1768例研究对象中，HR-HPV阳性组和阴性组微生态指标，pH值>4.5的阳性率在HR-HPV阳性组和阴性组中比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；过氧化氢和白细胞酯酶的阳性率在HR-HPV阳性组和阴性组中比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；唾液酸苷酶的阳性率在HR-HPV阳性组和阴性组中比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 细菌性阴道病检测结果和阴道微生态指标的综合评价

1768例研究对象中，细菌性阴道病114例（6.45%），其中HR-HPV阳性组中细菌性阴道病的构成比为11.57%，HR-HPV阴性组中构成比为4.27%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。阴道微生态四项指标均阳性有98例（5.54%），其中HR-HPV阳性组中阴道微生态四项指标均阳性的构成比为8.54%，HR-HPV阴性组中的构成比为4.27，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），98例微生态四项指标均阳性者同时细菌性阴道病阳性。

3 讨论

宫颈癌是世界卫生组织认可的是由感染引起的恶性疾病，也是国家重大公共卫生项目“两癌筛查”的重点内容[7]。大量的研究证实，HR-HPV持续感染和高级别宫颈上皮内病变密切相关，且为发展成宫颈癌的重要因素[8-9]。有研究数据报道HR-HPV感染分布率，从正常宫颈→炎症→宫颈上皮内病变→宫颈癌，呈明显增高趋势[10-11]。女性阴道微生态由阴道正常解剖、阴道菌群、周期性内分泌变化及阴道宫颈局部免疫等四部分构成，其中阴道菌群最易受到各种内外因素的影响。健康女性的阴道菌群由厌氧菌和需氧菌共同构成，比例接近5∶1～10∶1，两者之间保持动态平衡状态，共同形成生物膜屏障，对维持阴道微生态平衡和预防女性生殖道感染的发生起了重要作用[12]。阴道微环境是HPV侵入宫颈的第一道防线，生殖道感染性疾病及阴道微生物环境的改变，影响着HPV感染后的转归与机体免疫防御功能，在宫颈癌发生发展的过程中，起到重要的作用[13]。

3.1 细菌性阴道病与高危型人乳头瘤病毒感染分析

细菌性阴道病的特点是阴道内能产生过氧化氢的乳杆菌减少，导致了其他微生物大量繁殖，主要有厌氧细菌的过度繁殖，以及条件致病性细菌的生长，如消化链球菌、动弯杆菌和人型支原体等，这些是在阴道内存在炎症的时候，最常见检测到的病原体[14]。细菌性阴道病本质是阴道菌群失调，与许多妇产科疾病或并发症息息相关，如盆腔炎、不孕症、胎膜早破、产褥期感染等，细菌性阴道病和女性感染HR-HPV及人类免疫缺陷病毒（HIV）的风险关系在国外流行病学研究中也得到肯定。Mongelos等[5]对181例性活跃的女性HR-HPV感染与细菌性阴道病相关性进行了研究，发现在HR-HPV阳性的女性中，细菌性阴道病和HR-HPV感染有关；而且，细菌性阴道病和衣原体、阴道毛滴虫和人型支原体感染相关。细菌性阴道病会破坏阴道内正常的微生态，使感染生殖道传染性疾病的风险增高，并且和疾病进展甚至癌症发生相关[14]。张岱等[15]对北京市1195例已婚妇女进行下生殖道感染性指标检查，结果发现HR-HPV阳性率为7%，47%的女性存在下生殖道感染，其中细菌性阴道病与HR-HPV感染的风险增加顯著相关。从本文的研究中也可见，HR-HPV阳性组中细菌性阴道病的构成比为11.57%，HR-HPV阴性组中细菌性阴道病的构成比为4.27%，在HR-HPV感染同时细菌性阴道病的构成比高于无HR-HPV感染者，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。这就说明HR-HPV感染和细菌性阴道病相关。

3.2 阴道微生态改变和细菌性阴道病与高危型人乳头瘤病毒感染的关系

从本研究中同时发现，在临床上常用的微生态评价指标中，唾液酸苷酶阳性代表的厌氧菌感染在HR-HPV阳性女性中显著升高，这和国外研究报道相符合[13]。其他单项的微生态评价指标如pH值>4.5、过氧化氢和白细胞酯酶阳性和HR-HPV感染差异无统计学意义（P > 0.05）。而在微生态四项指标全部异常和阳性的女性中，细菌性阴道病也同时阳性，HR-HPV感染的阳性率显著增高。这就说明在细菌性阴道病的同时，阴道内pH值增高、阴道内乳酸杆菌缺失和阴道炎症导致了女性对HR-HPV的易感。Guo等[16]的对细菌性阴道病和HPV感染和清除的相关性的研究中也指出，HR-HPV持续感染的女性比转阴的女性更易患细菌性阴道病。细菌性阴道病持续阴性者的HR-HPV的清除率高于细菌性阴道病持续阳性者，细菌性阴道病与HR-HPV感染的结局有关，即细菌性阴道病与HR-HPV清除延迟有关。Chase等[4]研究也指出，阴道内微生态菌群的构成和HPV感染及HPV的清除有关，阴道内菌群结构的改变也和HPV持续感染和宫颈病变进展相关。

国内外的多项研究证明了阴道微生态的组成和稳定性决定了宿主先天性的免疫反应能力和对感染的易感性，并在宫颈疾病的发展起到进一步作用。细菌性阴道病和细菌性阴道病相关的细菌影响阴道内的免疫参数，包括细胞因子/趋化因子、抗菌蛋白和免疫细胞群，IL-8和IL-2β的水平相对较高[17-18]。细菌性阴道病还被证明能影响阴道黏膜中的免疫细胞群。炎症状态导致组织损伤，可能增强HPV的致癌潜能[17]。相比之下，阴道内乳杆菌为主要菌群定植和宫颈阴道环境中的无炎症、无细菌性阴道病状态有关，并且乳杆菌提供了许多可能与HPV相关的保护性物质。目前治疗HPV感染的药物多为干扰素类，是否有益于HPV清除尚无定论[19-20]。学者黄文娟[21]在研究中发现，宫颈上皮内病变患者宫颈锥切术后联合应用干扰素和乳杆菌活菌胶囊对HR-HPV的清除率高于术后单用干扰素的HR-HPV的清除率。体外研究表明，乳杆菌可以对宫颈癌细胞产生细胞毒作用，用乳杆菌治疗宫颈癌细胞，可以抑制细胞增殖和诱导细胞死亡，这提示了宫颈细胞、微生物群和代谢物之间可能相互作用[22]，乳杆菌在宫颈阴道环境中定植有助于维持阴道微生态平衡和免疫水平的作用。

综上所述，细菌性阴道病和阴道微生态的改变与HR-HPV感染密切相关，细菌性阴道病伴有阴道炎症时，阴道内更易感染HR-HPV。因此在临床上需要重视对细菌性阴道病和阴道微环境改变后出现的炎症性疾病的治疗，在治疗的基础上，恢复阴道内微环境平衡，增加阴道和宫颈的免疫能力，以降低HR-HPV感染率，进一步预防宫颈病变和宫颈癌的发生。

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（收稿日期：2018-03-02 本文编辑：任 念）