锁定钢板治疗下肢骨折髓内钉内固定术后骨不连的临床疗效评价

李卓

（吉林市龙潭人民医院骨科，吉林吉林 132021）

对于下肢长管状骨骨折，临床上常通过交锁髓内钉内固定术进行治疗，但往往术后会出现一定概率的骨折不愈合症状[1-2]。临床上将骨折不愈合也称为骨不连，在下肢长管状骨骨折术后发生骨不连的群体主要是青年患者，此类患者有8%左右在术后患上骨不连症状[3]。而通过交锁髓内钉内固定是作为胫骨骨折治疗的一个有效方法，该研究主要通过分析该院2015年5月—2018年5月收治的20例下肢骨折髓内钉内固定术后骨不连患者的临床治疗方法，探究锁定钢板内固定在治疗胫骨骨折术后骨不连的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治20例下肢骨折髓内钉内固定术后骨不连患者作为该次研究对象，依据患者入院顺序随机分配为对照组与观察组，每组10例患者。其中对照组包括男性6例，女性4例，患者年龄26～69岁，平均年龄（40.25±5.41）岁，其中4例坠落伤、4例交通事故、2例摔伤；骨不连类型包括肥大型4例、硬化性3例、萎缩性3例；骨折位置包括胫骨中上段3例、胫骨中下段4例、3例伴腓骨横断。观察组包括男性7例，女性 3 例，患者年龄 28～70 岁，平均年龄（40.51±5.62）岁，其中3例坠落伤、4例交通事故、3例摔伤；骨折位置包括胫骨中上段4例、胫骨中下段3例、3例伴腓骨横断；骨不连类型包括肥大型3例、硬化型4例、萎缩型3例。两组患者一般资料对比均未见显著差异，对比差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可行性。

1.2 手术方法

对照组患者予以动力化治疗。通过硬膜外麻醉或局部麻醉。依拍片的情况决定将近端锁钉或者远端锁钉决定是否进行拆除。通过将原锁钉处的切口切开使锁钉暴露并将近端或者远端的2枚锁钉拧出。术后鼓励患者积极进行早期负重训练，要求于1周内恢复到动力化治疗前的水平。要求患者定期复查骨不连处的X线片，并加强进行步态训练、患肢等长训练以及等张肌力训练等。

观察组患者依据不同的骨不连类型予以不同锁定钢板联合髂骨植骨治疗方案。（1）肥大型骨不连。对此类骨不连类型患者予以持续硬膜外麻醉，令其行仰卧位。自其原手术切口处进入并使钉尾显露，取出原有的髓内钉并重新将导丝置入，从原钉的直径号数进行扩髓，观察至扩髓钻头螺纹凹槽内出现了骨碎屑时，将新髓内钉置入，并锁定远端的横向锁钉，同时予以LCP及螺钉半皮质进行锁定固定以保证稳定。（2）硬化型、萎缩型骨不连。操作步骤与同肥大型骨不连基本相同，但在显露钉尾后暂将髓钉取出。自大腿外侧将皮肤切开，从股四头肌外侧头以及股二头肌处进入，使骨折端显露之后再取钉。对骨折周围纤维瘢痕组织进行彻底清除，并对骨折端进行新鲜化处理。同时直视下进行扩髓换钉，在进行横向锁钉锁定前，通过手动测试股骨旋转的稳定性，对出现旋转不稳或是骨折端不接触患者，予以LCP及螺钉半皮质进行锁定固定以保证旋转稳定。分别在术后每隔3个月进行1次X光片复查。

1.3 观察指标

分别对比两组患者的手术时间、术后住院时间以及术后骨不连的愈合时间；同时对比两组患者的术后并发症发生状况等。

1.4 统计方法

该研究的数据处理通过SPSS 16.0统计学软件进行处理，手术时间、术后住院时间、术中的出血量以及术后骨不连的愈合时间采用均数±标准差（±s）进行表示，对比通过t检验，术后并发症发生状况以百分率形式表示，对比通过χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标的对比

观察组患者的手术时间、术后住院时间相比于对照组均显著更高均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后骨不连的愈合时间相比于对照组显著更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标的对比（±s）

表1 两组患者临床指标的对比（±s）

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2.2 两组患者术后并发症发生状况的对比

对两组患者均进行持续12个月随访工作，终期随访显示，观察组仅1例发生成角畸形，对照组4例发生成角畸形，2例发生下肢短缩畸形，观察组患者术后并发症（10%）显著低于对照组（60%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

对于胫骨骨折应用交锁髓内钉治疗取得的良好愈合效果在当前临床上的报道较多，但交锁髓内钉使用不当也可能造成术后发生骨不连症状[4]。胫骨骨折术后骨不连往往与实际应用的髓内钉种类、骨折具体部位、类型以及严重程度存在相关[5]。在当前临床当中应当重点关注骨折的部位。由于胫骨中下段的髓腔相对较窄，该处是交锁髓内钉的最佳应用部位，当骨折发生于靠近平台部或靠近踝部干骺端时，往往会因髓腔相对较大而影响到锁定钉拧入的位置，因此临床应视其为相对禁忌证。而髓内钉的直径过小或髓内钉长度不够时，也会导致在扩髓后仅能进行勉强固定，造成固定不牢固或造成术后的应力不当等。对于骨不连的各类型中，肥大型骨不连的影像学表现主要为骨折端发生肥大增生，肥大型骨不连形成的原因主要是因固定不牢固所致，往往骨折端的过度活动会导致新生修复组织出现反复的断裂，从而刺激骨折部位产生纤维软骨并形成术后骨不连。而萎缩型的骨不连影像学特点显示很少存在骨痂，对于严重者可能由于骨吸收导致其骨折端呈现铅笔样的改变。萎缩型的骨不连病理改变主要是骨膜剥脱破坏以及骨膜纤维化，患者往往出现骨膜滋养血管发生闭锁、外骨板增厚、骨皮质的外板以及骨干表面的骨质发生硬化等。造成此类症状的主要成因是骨折端血运障碍或骨缺损。由于粉碎性的骨折造成局部软组织出现严重损伤，骨折端的血运极易受影响；在进行切开复位可能导致对骨折端血运造成进一步干扰，甚至会剥夺患者游离骨块血运等；在使用髓内钉技术时，往往无法避免对长骨髓内血运造成破坏。而当髓内外血运出现明显受损，则极易导致患者形成失活骨，造成骨折端的萎缩以及骨质吸收等。

对于胫骨骨不连的治疗中通过取出髓内钉治疗，主要是通过彻底清除折断端的瘢痕肉芽组织并换用锁定加压钢板（LCP）方式进行治疗，该治疗方法可取得相对良好的临床效果，但在将髓内钉取出后，必进行再次复位，该治疗过程往往会对局部血运造成破坏，且手术的切口较大并造成多并发症。此外，更换加粗髓内钉在术后也不一定能对骨折起到牢固固定的作用，往往手术操作较为复杂，术中损伤相对较大。在取出髓内钉后，通过外固定架+植骨的方法进行术后骨不连的治疗同样较为烦琐，并且外固定架的抗旋转应力也相对较差，不适合肥胖等体型较大患者。在近年来，国内、外的研究者通过非锁定附加钢板以及自体骨移植对下肢骨折髓内钉内固定术后骨不连进行治疗获得了骨性愈合，也有研究报道通过锁定钢板单皮质固定对长骨骨折髓内钉术的术后骨不连进行治疗能取得较好的疗效。对于锁定钢板治疗尽管在术中不将胫骨髓内钉取出，但在实践中基本不妨碍到对双皮质锁定螺钉进行固定。手术是在三维空间下进行操作，因此在放置或对钢板位置进行稍调整后，也能在多数情况下可达到对双皮质锁定螺钉进行牢固固定的效果，因此该治疗方法的应用下手术更容易完成。锁定钢板治疗的优点同时还体现于术中的操作较为简便，锁定钢板治疗可省掉对骨折进行复位的操作步骤，因此可有效地缩短手术时间。同时，通过钢板以及髓内钉两种内固定方法进行治疗的兼顾创伤较小，更能促进并加快骨折的愈合。该研究中，对照组应用动力化治疗，观察组应用锁定钢板联合髂骨植骨治疗，研究的结果显示，观察组患者的手术时间、术后住院时间相比于对照组均显著更高均显著高于对照组，但术后骨不连的愈合时间相比于对照组显著更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，通过锁定钢板治疗下肢骨折髓内钉内固定术后骨不连的临床疗效相对较好。

综上所述，应用锁定钢板内固定治疗下肢骨折髓内钉内固定术后骨不连是一个较为良好的选择，该治疗方法的疗效确切、术中操作较为简便，且手术时间短、术后愈合快，是一种临床实用性较高的治疗方法。