两种手术入路治疗肱骨髁间骨折的临床研究

谈东辉 ，魏农天 ，敬民 ，蒋慧宗 ，汉博

（1.榆中县第一人民医院骨科，甘肃兰州 730100；2.榆中县第一人民医院放射科，甘肃兰州 730100）

肱骨髁间骨折[1-2]是最为复杂的关节内骨折之一，因其特殊的解剖及生理特点，加之其损伤多为高能量损伤，骨折后骨折线常侵及关节面,术中很难获得满意的解剖复位,满意的解剖复位至关系术后肘关节功能的恢复。肱骨髁间骨折的手术入路纷繁多样多年来许多同仁对其做了大量富有成果的研究，该实验所有病例均采自该院自2013年2月—2018年3月收治的共42例肱骨髁间骨折，排除骨骺损伤及尺神经损伤患者为研究对象，通过比较肱三头肌内外侧联合入路和尺骨鹰嘴截骨入路术后肘关节功能的恢复为临床手术方法的选择提必要的临床治疗依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均采自该院收治的共42例肱骨髁间骨折，排除骨骺损伤及尺神经损伤患者。其中男性患者31例,女11例；年龄7～76岁,平均年龄41.5岁。青壮年24例,手术时间均在6 h～11 d内手术,其中5例在24 h内手术,37例在3～9 d内手术。其中肱三头肌内外侧联合入路组18例，尺骨鹰嘴截骨组：24例。

1.2 手术方法

手术一般出患采用氯胺酮麻醉外其余成年患者均采用臂丛麻醉，术中患者取仰卧位或简称卧位（注意保护臂丛神经），患肢近端上止血带。肱三头肌内外侧联合入路组：采用肘关节后正中切口，自上臂后外侧肘关节上方10 cm开始,自尺骨鹰嘴向远侧延伸4 cm,切开在深筋膜后向两侧锐性分离皮瓣,显露肱三头肌内、外缘,内、外髁及尺骨鹰嘴。将尺神经前置并妥善保护。注意内外侧显露至骨折断端上必要长度，手术尽量轻柔，最大限度地对肱三头肌连续性及完整性的损伤。尺骨鹰嘴截骨入路组：亦采用肘关节后正中切口，切开皮肤后将皮瓣向两侧充分游离，探查游离尺神经并，将其妥善保护，于尺骨鹰嘴端约 2.5 cm与尺骨纵轴垂直的平面,用微型摆锯行斜形截骨后将尺骨鹰嘴连同肱三头肌腱向肱骨近端上翻，从而显露整个肱骨远端关节面。两种手术入路复位固定均按照先处理髁间骨折、再处理髁上骨折的原则进行复位和固定。按照化繁为简的原则现将复杂的髁间骨折块利用克氏针临时复位后纠正为髁上骨折，再将其进一步固定，先髁间可用加压螺钉或克氏针固定,肱骨髁与骨干使骨折粉碎移位情况，用克氏针、张力带钢丝以及双侧钢板均可。对于小儿尽量选用多枚克氏针固定。

2 结果

肘关节功能评价标准：术后患者肘关节功能恢复评价均用改良Cassebaum[3]评分系统评定。该评价系统通过定量肘关节的功能活动范围：优：伸肘15°～屈肘 130°；良：伸肘 30°～屈肘 120°，可伸肘 40°～屈肘 90°～120°；差：伸肘 40°～屈肘＜90°。 然后再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合，作为最终功能评分，优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限。

对42例患者随访6～18个月,平均随访12个月，2例伤口发生感染然，其余患者术后皮肤伤口均一期愈合,肘关节活动均达到早期理想的恢复,特别是小儿全部早期恢复正常。用肘关节改良Cassebaum评分标准[2]进行评定后，肱三头肌内外侧联合入路组肘关节改良Cassebaum 评分,优 4例,良 9例,可 3例,差 2例,优良率72%。尺骨鹰嘴截骨组：经Cassebaum评分系统进行评定,优6例,良12例,可4例,差2例,优良率75%。 两组肘关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者12月后肘关节功能评分比较

3 讨论

肱骨髁间骨折[4-5]作为最为复杂的关节内骨折之一，因其特殊的解剖生理特点，骨折线通常容易侵及关节面,导致肘后三角及肱骨内外侧柱及肱尺关节结构的丢失。满意的解剖复位至关术后肘关节功能的恢复。完整翔实的术前分析和判断，科学合理的手术路径选择，术中实现骨折断端结构的完美显露，影响着骨折断端的完美复位及固定。肱三头肌内外侧联合入路较充分的显露了肱骨远端关节面,从而能够判断肱骨远端骨折块的粉碎移位情况,通过分别经肱三头肌与肱桡肌间隙及肱二头肌与肱三头肌间隙分别进入肱骨远端内外侧,避免了对伸肘装置的破坏,具有软组织损伤小、操作简单的特点,但此入路对于肱骨远端即滑车缺乏充分的显露，尤其青壮年患者因肱三头肌发达，其骨折多系车祸及外伤等高能量损伤骨折粉碎程度严重，手术显露、复位相当困难，采用该手术入路显露有一定的局限因。

骨鹰嘴截骨入路[6]是目前公认的治疗肱骨髁间骨折的较好手术入路，该入路不仅保留了肱三头肌舌状瓣入路显露的优点,而且很好地解决了肱三头肌内外侧联合入路无法显露肱骨髁间尤其是滑车部分的不足,使手术显露更加充分，复位更加方便、容易,同时该入路减少了对肌腱和韧带的干扰，减少了术后肌肉纤维化以及伸肌滑动装置与肱骨远端的黏连,有效减少了术后疼痛及关节僵硬的发生。有利于术后早期功能锻炼。经鹰嘴截骨入路虽不截断肱三头肌。

综上怕述，对严重粉碎的肱骨髁间骨折,必须积极手术治疗、尽量恢复肘关节特殊解剖结构、可靠固定、术后早期能锻炼是预防和减少术后并发症，恢复肘关节功能的关键。两组患者术后肘关节功能均能达到满意的疗效。两种入路在患者术后肘关节的屈伸功能改善差异无统计学意义，肘关节功能恢复与术者的手术技巧及手术习惯有关，青壮年肱骨髁间骨折患者尺骨鹰嘴截骨入路组较肱三头肌内外侧联合入路组肘关节仅仅在手术部位显露上具有显露完整变复位的优。做好手术入路、手术操作及内固定材料的最佳组合与运用,实现肘关节功能最大程度的恢复,是骨科医师需要继续探索的课题。