MDT模式在急性脑卒中患者诊疗中的应用

徐彭杰，张 羽，徐朝霞，王 萍

1.成都军区总医院 急诊科(成都 610083)；2.中国五冶集团有限公司医院 神经内科(成都 610081)

多学科联合诊疗模式(multidisciplinary diagnosis and treatment,MDT)是指临床上两个或两个以上的学科，针对某个临床疾病，通过多学科专家讨论，最快提出最佳治疗方案的诊疗模式[1]。MDT模式于20世纪60年代提出，现已成为国际医学领域的重要医学诊疗新模式，国内部分综合医院陆续开展多学科联合门诊，特别是在肿瘤方面的诊疗[2-3]。通过MDT模式，可以促进多学科间的交流与合作，提高诊疗效率。近年来，MDT模式在心血管疾病、危急重孕产妇[4]、睡眠呼吸障碍等领域逐步开展应用[5]，然而国内对MDT模式的应用还不全面，大多数医院管理者及医务工作者认同MDT模式的发展，但在临床实践实际中还存在很多困难。

急性脑卒中是十分常见的神经内科危急重症,具有较高的发病率、病死率、致残率及复发率,患者预后差,治疗的及时性、合理性会直接影响患者预后[6-8]。急性脑卒中急诊诊疗原则是争取超早期干预，即在发病4.5 h内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6～8 h内去有介入治疗条件的医院进行血管内干预[9]。成都军区总医院是西部地区较早开展脑卒中介入治疗的医院之一，2015年以来我院成立了卒中中心，开展了应对急性脑卒中的MDT模式，优化了急诊-介入绿色通道，相比以往传统诊疗模式，提高了卒中患者的急诊处置效率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月至2014年12月到成都军区总医院就诊并最终接受急诊介入治疗的脑卒中患者108例，纳入对照组；2015年我院卒中中心成立后，从2016年11月至2017年6月到我院就诊并最终接受急诊介入治疗的脑卒中患者110例，纳入MDT组。两组患者在年龄、性别、GCS评分方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般情况比较±s,n(%)]

1.2 方法

1.2.1 对照组诊疗方法 按照常规诊疗模式进行，诊疗方法如下： 1)患者入科后，急诊护士接诊病人；2)家属挂号，护士评估病情；3)护士通知急诊医生接诊，同时准备常规急救措施；4)医生开医嘱单，完成缴费后，护送完善相关检查；5)检查结果出来后，急诊医生根据需要，请神经内科会诊；6)办理入院手续，护送入院或导管室介入治疗。

1.2.2 MDT组诊疗方法 在卒中中心运行模式下，成立专业的多学科诊疗团队(急诊科、检验科、神经内科、医学影像科等科室医护人员组成)，对急性脑卒中患者采取多学科联合诊疗。通过院内专题讲座向团队成员普及脑卒中的相关知识，包括：脑卒中患者的临床表现、检查方法、诊断方法、病情评估、相关检查的适应证和禁忌证等，提高团队的专科素养。同时建立完善的值班制度，合理分配有经验、有资质的医、技、护类团队人员24 h轮流值班。

1.2.3 MDT诊疗具体流程 患者来院后，经急诊护士分检、急诊医生接诊后，立即启动卒中绿色通道，迅速进行病情评估及急救护理，评估患者意识、言语、生命体征、瞳孔、呼吸道情况、肢体活动等，并及时进行GCS评分；同时，急救护士遵医嘱给予开放气道、吸痰、吸氧、建立静脉通道，并做好护送患者前往影像科检查的准备。接下来，急诊医生立即通知神经内科医生，进入卒中绿色通道，在进行相关神经功能评估的同时，陆续完善相关检查[2]，如头部CTA/CTP检查，必要时完成头部MR检查。影像科医师及时分析图像，打印报告，神经内科医生现场读片，确认脑血管梗阻部位和范围后，立即通知导管室、介入医师、介入护士、麻醉师做好相关术前准备后，在最短的时间内，为患者行溶栓或机械取栓治疗[3]。

1.2.4 评估诊疗效果 1)两组患者到急诊科停留时间、就诊到检查完善时间、就诊到介入治疗时间的比较；2)出院时统计两组患者从康复、致残、死亡、总有效率4个方面评估两组患者的治疗效果；3)患者家属满意度的比较。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者就诊及治疗时间的比较

在急诊科停留时间、就诊到检查完善时间、就诊到介入治疗时间方面，MDT组相比对照组时间短、效率高，有明显优势，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者就诊及治疗时间的比较(min，±s)

2.2 两组患者治疗效果的比较

两组患者进行积极治疗后，从康复、致残、死亡、总有效率四个方面评估两组患者的治疗效果，结果显示，对照组患者治疗康复25例(23.1%)，残 疾61例(56.5%)，死亡22例(23.4%)，总有效率为76.6%；MDT组康复53例(35.5%)，残疾44例(44.0%)，死亡13例(11.8%)，总有效率为88.2%，MDT组患者治疗效果明显高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义(表3)。

表3 两组患者治疗效果的比较[n(%)]

2.3 两组患者家属满意度的比较

在家属就诊满意度方面统计分析，MDT组家属就诊满意度为97.88%，而对照组家属就诊满意度为86.4%，MDT组高于对照组，差异具有统计学意义(2=139.651,P=0.031)。

3 讨论

在急危重症患者的抢救过程中，各节点医护人员配合协调娴熟与否，直接影响抢救质量的高低。有研究[10]表明：分工不合理、职责不明确是急诊急救延迟服务的重要原因；在急诊脑卒中的传统处理模式下，医护人员往往一哄而上，处于一种忙乱状态，工作效率较低。急性脑卒中的MDT诊疗流程中，各团队成员分工明确、职责清晰、配合协调、衔接紧密，有效缩短了实施各项救治措施的时间。本研究中MDT组患者在急诊科停留时间、就诊到检查完善时间、就诊到介入治疗时间方面，均优于对照组，提高了脑卒中患者的急诊时效。

影像学检查是确诊脑卒中的重要检查手段。急诊科、神经内科与影像科的衔接效率，影像科医生的出片效率，导管室的接诊效率是影响诊疗进度的重要原因。通过各专科医生的共同评估，可确定患者在不同病情、不同临床表现下，最需要何种影像学检查，比如：脑血管CTA主要反映脑部血管情况；CTP灌注成像主要反映组织循环灌注情况，用于脑梗死缺血半暗带的判断；MR灌注成像(PWI)主要用来反映组织微循环分布及其血流灌注情况，评估局部组织活力和功能，用于脑梗死的早期诊断[11]。MDT模式下，专科医生可针对性地为病人选择合理的扫描方案，杜绝不必要的检查，让医生尽早地制定个体化的诊疗方案，提高介入治疗的安全性和时效性[12-13]。本研究结果提示，MDT组患者在就诊到检查完善时间方面优于对照组，MDT组的ZHI治疗效果明显优于对照组。

MDT诊疗模式下，各专科医护人员分工合理、职责明确、配合娴熟、处置有力，诊疗程序清晰，促进了各科室医护人员的团队协作水平的提升。同时，患者在就诊过程中感受了急诊零等待、检查零等待、会诊零等待，各种治疗护理措施及时到位，提高了医护人员对病人的关注度，病人及家属对医院的信任度，就诊安全感明显增强，病人及家属的满意度提升至97.88%，明显优于对照组。

综上所述，工作效率和抢救成功率的提升有赖于最佳抢救时机的把握和高效合理抢救措施的实施。对急诊脑卒中患者实施MDT诊疗模式，可将有限的人力合理分工，使之出现在合理的时间节点上，提高了脑卒中病人救治的时效性，提高了患者的治疗效果，值得进一步验证和推广。