纳洛酮辅助无创正压通气治疗对稳定期COPD患者肺功能、动脉血气指标及心率的影响*

肖 芹

四川大学华西医院 呼吸内科(成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD)，是一种以不完全可逆的气流受限为特征的破坏性肺部疾病，气流受限通常呈进行性发展，并和肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关[1]。无创正压通气(non invasive positive pressure ventilation，NPPV)是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行的通气，通过鼻面罩将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式[2]。目前，治疗COPD的首要目标是改善患者肺功能和氧代谢[3]。尽管NPPV具有在短时间内缓解COPD患者呼吸肌疲劳，逆转患者低氧及高二氧化碳血症，减少肺性脑病等并发症发生的优点，但其并不能改善患者呼吸中枢的兴奋性[4]。纳洛酮是一种可通过血脑屏障的内源性阿片受体拮抗剂，通过与中枢阿片受体结合，逆转内源性阿片类物质的中枢性呼吸抑制，改善患者缺氧及二氧化碳潴留[5]。本研究采用纳洛酮辅助NPPV治疗稳定期COPD，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年12月至2017年12月于四川大学华西医院就诊的稳定期COPD患者90例为研究对象。纳入标准：1)符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[6]中对稳定期COPD的诊断标准；2)患者知情同意，自愿接受治疗；3)患者或家属签订知情同意。排除标准：1)合并严重心、脑、血管、神经、免疫系统疾病者；2)合并空洞型肺结核、严重肺间质性疾病、肺癌者；3)纳洛酮治疗禁忌证者；4)入院时神志不清，无法配合完成NPPV者。按照随机数字表法将患者分成试验组和对照组，每组45例。试验组男23例，女22例；年龄41～74(54.23±5.21)岁；对照组男22例，女23例；年龄40～78(55.34±4.52)岁。两组患者年龄、性别、身体质量指数(BMI)、第一秒用力呼气量(FEV1.0)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较±s，n=45)

1.2 治疗方法

两组患者均采取常规治疗：营养支持、平喘祛痰、抗感染、调节酸碱平衡、纠正电解质紊乱等。对照组患者在常规治疗基础上加用NPPV 4 h/次，1次/d进行治疗；试验组患者在对照组基础上加用纳洛酮(重庆莱美药业股份有限公司，国药准字：H20052055)首次0.8 mg静脉注射，15 min后，2.0 mg加入500 mL 5%葡萄糖溶液(甘肃兰药药业有限公司，国药准字：H62020673)中微泵注入，1次/d治疗，连用3 d。

1.3 观察指标

1)临床疗效：显效：患者呼吸困难、气促等临床症状明显好转，PaO2在参考范围内，生命体征正常；有效：患者呼吸困难、气促等临床症状有所好转，PaO2接近参考范围；无效；患者呼吸困难、气促等临床症状无明显变化或加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。2)肺功能：采用北京麦邦光电仪器有限公司生产的MSA100肺功能仪检测两组治疗前后第1秒最大呼气量(FEV1.0)、第1秒最大呼气率(FEV1.0%)、最大呼气流速峰值(PEFR)、肺活量(FVC)、残气量/肺总量(RV/TLC)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)及平均肺动脉压(MPAP)。3)动脉血气指标：采用罗氏cobas b 123型全自动血气分析仪检测两组治疗前后外周动脉血中氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和pH值。4)呼吸功能：采用徐州市科诺医学仪器设备有限公司生产的KN-601M型多参数床边监护仪检测两组心率和呼吸频率，参照严琼等[7]报道的呼吸困难评分和辅助呼吸肌动用评分方法定量评估两组呼吸状况。5)血清学指标：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组治疗前后血管内皮生长因子(VEGF)、细胞间黏附分子(ICAM-1)、白细胞介素-13(IL-13)、白细胞介素-17(IL-17)、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)。ELISA检测方法即先将抗原(抗体)结合在固相载体上(保留其免疫活性)，再加一种抗体(抗原)和酶结合成的偶联物(保留其原免疫活性与酶活性)，二者反应结合后，加上起催化水解或氧化还原反应的酶相应底物，所呈颜色与欲测抗原(抗体)含量成正比，ELISA试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供。6)不良反应发生情况：记录两组治疗期间出现的不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，试验组患者显效27例，有效16例，无效2例；对照组患者中：显效20例，有效15例，无效10例。试验组治疗总有效率为95.56%(43/45)，明显高于对照组的77.78%(35/45)(P<0.05)，差异有统计学意义(表2)。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%),n=45]

2.2 两组患者肺功能比较

治疗后两组患者FEV1.0、FEV1.0%、PEFR、FVC指标均较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者RV/TLC、PASP、PADP、MPAP指标均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且试验组患者各指标升高或降低幅度均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗前后肺功能比较±s，n=45)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2.3 两组患者动脉血气指标比较

治疗后，两组患者PaO2、pH值较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者PaCO2较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且试验组患者指标升高或降低幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者治疗前后动脉血气指标比较±s，n=45)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2.4 两组患者呼吸功能比较

治疗后，两组患者心率、呼吸频率、呼吸困难评分、辅助呼吸肌动用评分较治疗前均有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且试验组患者降低幅度大于对照组患者降低幅度，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组患者治疗前后呼吸功能比较±s，n=45)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2.5 两组患者血清学指标比较

治疗后，两组VEGF、ICAM-1、IL-13、IL-17、D-Dimer、BNP较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组α1-AT较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且试验组降低或升高幅度均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表6 两组患者治疗前后血清学指标比较±s，n=45)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2.6 两组患者不良反应发生情况比较

对照组患者不良反应发生情况为：发热2.22%(1/45)，呼吸抑制2.22%(1/45)；试验组患者不良反应发生情况为：发热4.44%(2/45)，呼吸抑制6.67%(3/45)。两组患者发热、呼吸抑制发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表7)。

表7 两组患者不良反应发生情况比较[n(%),n=45]

3 讨论

COPD是一种常见的呼吸内科疾病，其临床表现主要为咳嗽、咳痰及呼吸困难，病情严重者可出现意识障碍导致死亡[8]。NPPV是稳定期COPD的常用治疗方法，其治疗效果已得到公认，但在治疗过程中，患者意识障碍、情绪紧张、谵妄、烦躁等因素可导致患者不能耐受而使其疗效降低[9]。因此，有待寻找一种更有效的辅助治疗药物来进一步提高其治疗疗效。本研究采用纳洛酮辅助NPPV治疗稳定期COPD，发现其可有效改善患者肺功能、动脉血气指标，减慢心率与呼吸频率，缓解呼吸困难，降低全身性炎症反应细胞因子水平。

本研究中试验组总有效率为95.56%，明显高于对照组的77.78%，此与廖丽等[10]报道一致，说明纳洛酮联合NPPV治疗稳定期COPD的疗效优于单用NPPV。同时，本研究中两组FEV1.0、FEV1.0%、PEFR、FVC较治疗前明显升高，两组RV/TLC、PASP、PADP、MPAP较治疗前明显降低，且试验组变化幅度大于对照组，此与李宏涛等[11]报道一致，说明纳洛酮辅助NPPV可有效改善稳定期COPD患者肺功能。研究[12]表明纳洛酮不仅可逆转患者的中枢性呼吸抑制，还可改善患者颅内代谢，保护脑细胞，减缓脑水肿进展，促进患者意识恢复。近年来研究[13]发现COPD患者肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的内源性肺泡表面活性物质(PS)减少，引起肺泡通气/血流比值失衡，致使动脉血中PaO2降低，PaCO2升高，最终诱发患者呼吸衰竭。本研究中两组患者PaO2、pH值较治疗前明显升高，两组PaCO2较治疗前明显降低，且试验组变化幅度大于对照组，此与张月秋等[14]报道一致，说明纳洛酮辅助NPPV可有效改善稳定期COPD患者动脉血气指标，其可能与纳洛酮可恢复咳嗽反射、促使排痰、维持气道通畅、改善肺通气和换气、排出二氧化碳和提高氧分压有关[15]。

COPD患者气道阻力增加引起肺泡弹性纤维功能减退和破坏，导致肺组织过度充盈，促使缺氧和二氧化碳潴留，致使患者长期处于缺氧、高碳酸血症及呼吸循环障碍的境况，造成呼吸肌疲劳，呼吸中枢驱动和感知力低下，呼吸做功减弱，氧输送和氧利用发生障碍，同时患者体内β-内啡肽水平明显升高，抑制呼吸中枢，减少呼吸冲动，加重缺氧和二氧化碳潴留[16]。本研究中两组患者心率、呼吸频率、呼吸困难评分、辅助呼吸肌动用评分较治疗前降低，且试验组降低幅度大于对照组，此与张遂甫等[17]报道一致，说明纳洛酮辅助NPPV可有效改善稳定期COPD患者呼吸功能。研究[18]表明，纳洛酮可对抗β-内啡肽的中枢性呼吸抑制，兴奋呼吸中枢，增加呼吸冲动，提高每分通气量，缓解呼吸困难。

COPD患者多伴有气道、肺血管或肺实质的慢性炎症，已有研究[19]证实诱导痰细胞因子如VEGF、ICAM-1、IL-13、IL-17、D-Dimer参与了COPD气道炎症反应的发生和发展。α1-AT是一种主要由肝脏合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，当肺组织内存在炎症反应时，α1-AT可透过毛细血管汇集到炎症局部，抑制肺组织内破坏性蛋白酶的活性，防止肺组织受到破坏，维护肺组织正常结构与功能[20]。BNP是一种主要由心脏分泌的多肽，可以促进排钠、排尿，具有较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用，是人体抵御容量负荷过重及高血压的另一个主要内分泌激素[21]。伏攀等[22]发现COPD合并肺心病患者血清中BNP水平上升，且其上升幅度与疾病严重程度具有相关性。本研究中两组患者VEGF、ICAM-1、IL-13、IL-17、D-Dimer、BNP较治疗前明显降低，两组患者α1-AT较治疗前明显升高，且试验组变化幅度大于对照组，此与黄志新[23]报道的一致，说明纳洛酮辅助NPPV可有效降低稳定期COPD患者全身性炎症反应。此外，两组患者发热、呼吸抑制不良反应发生率比较，差异无统计学意义。

综上所述，纳洛酮辅助NPPV治疗稳定期COPD，可有效改善患者肺功能、动脉血气指标，减慢心率与呼吸频率，降低全身性炎症反应，安全性较好，值得临床推广。