64排螺旋CT联合高b值磁共振扩散加权成像检查在孤立性肺结节诊断中的应用

王冬伟

(新疆石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子 832008)

临床上对于孤立性肺结节的良恶性诊断一直是影像工作的热点和难点，特别是对于1～3 cm的肺结节良恶性诊断更为困难[1～3]，早期定性诊断对于患者预后有十分重要的意义。常用的确诊方式多为手术治疗或穿刺获得病理结果，对患者带来较大的创伤或不必要的过度治疗[4～6]。近年来，64排螺旋CT联合DWI的多模态影像诊断技术对于肺结节的良恶性判断取得良好的应用前景。本研究回顾性分析366例经病理证实的孤立性肺结节患者，探讨术前行64排螺旋CT联合高b值DWI在孤立性肺结节良恶性诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年12月新疆石河子大学医学院第一附属医院收治的孤立性肺结节患者366例，男202例，女164例；年龄40～86(62.45±6.20)岁；所有病例均经病理证实。纳入标准：肺结节直径<3 cm，孤立性，结节类型包括实性、部分实性或磨玻璃影，无明显其他部位转移灶，无恶病质及肿大淋巴结。排除标准：严重心、肝、肾功能不全，骨多发转移、远处脏器转移及腹膜后广泛淋巴结转移。

1.2 多模态影像诊断技术应用方法 ①64排螺旋CT平扫+增强扫描方法：扫描前详细询问患者有无既往及相关药物过敏史，并行造影剂过敏试验，测试阴性者方进行检查。患者仰卧于多层螺旋CT检查床上，以足朝外头先进方式进行螺旋扫描，CT造影剂碘普罗胺1.5 mL/kg，速率3.5 mL/s。LightSpeed 64排VCT，先行平扫，层厚0.625 mm，扫描范围为颈6至腰2椎体，容积数据重建图像，观察薄层图像定位孤立性肺结节，对孤立性肺结节进行增强靶扫描。动态增强行3期扫描，包括肺动脉期(15～20 s)、主动脉期(25～30 s)及延迟期(60、90、120、300、540 s)。②DWI扫描方法：采用GE Discovery MR750 3.0T扫描仪，8通道体部相控阵线圈。扫描范围为颈6至腰2椎体。DWI采用自旋回波平面成像(SE-EPI)序列，TR 12 000～15 000 ms，TE 70 ms，FOV 36×36 cm，NEX=4，矩阵160×160。b值(扩散敏感系数)分别采用0、1 000 s/mm2，取层面选择、频率编码、相位编码3个方向，共同经计算机处理得到表观扩散系数(ADC)图。

1.3 CT、DWI相关指标观察方法 ①CT：在图像后处理工作站对CT图像进行后处理，采用容积再现技术、最大密度投影以及多平面重建对源图像进行重组。由三位有经验的放射诊断医师同时测量CT值，选取肺结节最大径层面、各期序列均在同一层面进行测量，测量时避开病灶边缘、血管、钙化以及气体。②DWI：在ADC图上结合手术或穿刺活检取材位置，利用感兴趣区技术，测量孤立性肺结节ADC值，将同样大小的感兴趣区置于所得图像同一层面的同一位置上，避开肉眼明显可见的血管、坏死、钙化或病灶边缘。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。每组内先进行正态分布性(K-S)检验，经证实数据为正态分布后，多组间的比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良恶性孤立性肺结节强化方式、CT值、增强CT值比较 病理结果显示，366例孤立性肺结节中，266例为肺恶性结节，100例为肺良性结节。肺恶性结节中，中央型肺癌与周围型肺癌在肺动脉期几乎无强化，主动脉期出现强化，90～120 s达到峰值，强化平台期持续时间较长，300 s后CT值逐渐下降，恶性结节强化方式多以均匀或不均匀强化为主。肺良性结节中，错构瘤增强后无明显强化；结核球在肺动脉期开始强化并达到峰值，主动脉期持续强化，强化持续平台期较短，延迟期强化程度下降；血管瘤在肺动脉期开始强化，主动脉期出现峰值，强化持续平台期较长，540 s的CT值下降；炎性假瘤在肺动脉期开始强化，约在90 s达到峰值，强化持续平台期时间较长，540 s的CT值下降。肺良恶性结节增强CT值比较见表1，由表1可知，周围型肺癌、中央型肺癌增强CT值大于结核球、炎性假瘤、错构瘤(P均<0.05)。

表1 良恶性孤立性肺结节增强CT值比较

2.2 良恶性肺结节DWI图、ADC图及ADC值比较 中央型肺癌与周围型肺癌在DWI图上呈高信号，ADC图呈高低混杂信号；肺血管瘤在DWI图呈稍高信号，ADC图上呈明显高信号；炎性假瘤、结核球、错构瘤在DWI图上均呈等或稍高信号，ADC图上均呈稍高信号。周围型肺癌、中央型肺癌、肺血管瘤、炎性假瘤、结核球、错构瘤ADC值分别为(0.772±0.132)、(0.782±0.142)、(3.040±0.506)、(2.128±0.258)、(2.177±0.307)、(1.754±0.084)×10-3mm2/s，周围型肺癌、中央型肺癌分别与肺血管瘤比较，P均<0.05。

3 讨论

良恶性孤立性肺结节在体内的表现形式不一，恶性肺结节发现时可有不同程度组织破坏或周围炎症反应，而良性肺结节发现时亦可出现不同程度的占位效应以及对周围组织的压迫作用[7～10]。早期发现肺结节及判断良恶性，并进行临床早期干预，是提高治愈率的关键[11,12]。既往对于孤立性肺结节的诊断多采用CT引导下肺部穿刺取活检病理确诊，为有创性检查，且有较多的并发症，如气胸等；而基于常规的CT平扫+三期增强扫描对于肺结节的定性仍然存在较大困难。

大多数恶性孤立性肺结节多由支气管动脉供血，主要原因是由于恶性结节生长较为迅速，支气管动脉供血量较大能够满足其生长需求，同时结节内血管多为不成熟的幼稚毛细血管，管壁薄，增强后的强化达峰时间较快，造影剂滞留时间较长，代谢相对缓慢；而大多数良性孤立性肺结节多由肺动脉供血，生长缓慢，结节内血管成熟，增强后的强化达峰时间较慢，造影剂滞留时间较短，代谢较快。

随着CT技术的不断发展，结合良恶性肺结节病理变化的过程不同，创新性应用多期动态增强扫描，特别是延迟期的多期扫描，延迟期多个强化时间点的检测，观察肺结节在平台期的强化程度对于肺结节良恶性的判断能够提供有效的信息。64排螺旋CT多期动态增强基于良恶性肺结节的病理基础差异，能够对肺结节进行多期靶向扫描，实现对肺结节的造影剂灌注观察，通过对比肺结节强化达峰时间、强化持续时间以及强化峰值对肺结节的良恶性进行判断。文献[13]报道，CT同时联合高b值DWI序列的应用，能够进一步准确的判断肺结节的良恶性。DWI序列能够无创性反哟体内组织水分子弥散情况，b值为DWI序列中的扩散敏感因子，本实验选择了高b值来进行判断肺结节，是因为高b值能够更加清晰显示和分辨肺结节所在位置，还能够有效的抑制T2透过效应③使被检肺结节的ADC值更接近肺结节真实扩散值[14]。在本组病例CT扫描中，肺血管瘤与肺恶性结节在强化程度以及强化持续时间上均无法有效鉴别，本组实验联合DWI序列进行鉴别诊断，血管瘤在DWI图上呈稍高信号、ADC图上呈明显高信号，ADC值也显著高于肺恶性结节，弥补了CT多期增强的不足[15]。

本研究显示，366例患者中恶性肺结节的发生率占到了绝大部分，提示肺结节偏恶性程度较多，应当重视对于肺结节早期的临床干预。在CT平扫中，恶性结节边界可清晰或部分模糊，边缘可光滑或少许浅分叶，多期增强中，恶性肺结节在肺动脉期几乎无强化，主动脉期开始强化并迅速上升，笔者分析这与恶性肺结节多来自支气管动脉供血的原因所致[16,17]，同时，恶性肺结节在延迟期的平台期持续时间较长，在300 s之后才开始出现减低，笔者分析这与恶性肺结节中肿瘤血管较为丰富，血管壁通透性较高有关，造成造影剂在细胞外间隙堆积时间较长，代谢缓慢所致。本研究还显示，366例患者中肺良性结节发病率不高，但CT平扫表现常常与肺恶性结节类似，多期增强扫描能够将大部分良性结节与恶性结节区分开来，因良性肺结节多在肺动脉期开始强化，且强化时间持续平台期较短，如炎性假瘤、结核球，笔者分析是由于良性肺结节主要由肺动脉供血，支气管动脉供血较少，且良性结节中血管通透性不高，代谢较快所致。错构瘤由于不强化，易与恶性结节进行鉴别。

总之，CT多期增强扫描联合DWI扫描的多模态影像诊断模式，对于判断肺结节良恶性有着十分明显的作用，能够进行早期发现及预判结节良恶性，特别是肺恶性结节的判断，为临床提供准确的诊断信息，提高肺恶性结节的治愈率。不过在实验中DWI序列随着b值越大，SNR逐渐下降，图像质量越差，兼顾图像质量和组织扩散特性的准确程度两个方面仍然是研究的难点。