中药“灌肠方”灌肠辅助美沙拉嗪肠溶片口服治疗溃疡性结肠炎32例

周晓凤，宋亚一，王伟，曹志群

(1山东中医药大学第一临床学院，济南 250000；2山东中医药大学附属医院)

溃疡性结肠炎(UC)是一种肠道慢性炎症，主要临床表现是反复发作的黏液脓血便、腹痛，并伴里急后重感，部分患者还伴有发热、消瘦、贫血等表现，但临床上也不能忽视少部分无临床症状的患者。因UC病因不明，且发病机理不清，临床多反复发作，且有癌变可能，故被列为世界难治病之一[1]。病变常累及直肠、乙状结肠，甚至全结肠，因此在UC分型上就有直肠型、直-乙结肠型、左半结肠型、广泛结肠型、全结肠型。直肠型、直-乙结肠型因病变位置较低，除口服药物外，常采取灌肠治疗，以助局部黏膜愈合、改善肠道炎症反应、缓解临床症状。本研究采用“灌肠方”治疗溃疡性结肠炎患者32例，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取活动期直肠型或直-乙结肠型UC患者64例，男36例，女28例；年龄20～55岁，平均39.5岁。西医诊断标准：参照2012年于广州召开的中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的炎症性肠病诊断与治疗的共识意见[2]，UC诊断需结合临床症状、内镜下黏膜表现及病理组织学检测结果，同时需排除感染性/非感染性结肠炎。中医诊断标准：参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》UC大肠湿热证的证候诊断标准[3]：主症：①腹泻，便下黏液脓血；②腹痛；③里急后重。次症：①肛门灼热；②腹胀；③小便短赤；④口干；⑤口苦。舌脉：①舌质红，苔黄腻；②脉滑。凡具备主症①+主症任意一条+次症任意2项或主症①+次症任意3项即可确定。纳入标准：符合中、西医诊断标准，年龄在20～55岁，病程<3 a，病情分期属活动期，分度属轻度或中度，肠镜检查病变局限于直肠或直乙结肠者且同意参与本次研究者。排除标准：合并穿孔、狭窄、癌变等并发症者；合并其他疾病者；对相关药物过敏或排斥者。所有患者随机分为观察组和对照组各32例。

1.2 “灌肠方”应用方法 两组均口服美沙拉嗪肠溶片(莎尔福，0.5 g×40粒)，1 g/次，4次/d。在此基础上，观察组基于湿热内蕴肠腑的病机以临床经验方—“灌肠方”(黄芪30 g、白及12 g、白芷6 g、薏米30 g、败酱草18 g、黄芩15 g、苦参9 g、炒椿根皮15 g、儿茶3 g、炒地榆15 g、黄柏9 g、三七粉3 g，浓煎100 mL)灌肠治疗，37 ℃，保留灌肠，1次/d，连续8周；对照组选用地塞米松+氯化钠注射液(地塞米松3 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL)灌肠治疗，37 ℃，保留灌肠，1次/d，连续8周。

1.3 疗效评价方法 ①中医疗效：评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》，痊愈：临床症状及体征基本消失，证候积分≥90%；显效：临床症状及体征明显改善，证候积分≥70%；有效：临床症状及体征均有好转，证候积分≥30%；无效：临床症状及体征均无明显改善，证候积分≤30%；复发：治疗过程中或治疗后，临床症状及体征在获得一定程度改善后复见或加重。②Mayo评分：参照2012年广州《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[2]，排便次数：正常计0分，比正常排便次数增加1～2次d计1分，比正常排便次数3～4次d计2分，比正常排便次数增加5次d或以上计3分；便血：未见出血计0分，不到一半时间内出现便中混血计1分，大部分时间为便中混血计2分，一直存在出血计3分；内镜发现：正常或无活动性病变计0分，轻度病变(红斑、血管纹理减少、轻度易脆)计1分，中度病变(明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂)计2分，重度病变(自发性出血，溃疡形成)计3分；医生总体评价：正常计0分，轻度病情计1分，中度病情计2分，中度病情计3分。③中医症状总积分：对患者腹泻、脓血便、腹痛、腹胀、里急后重等主要症状进行量化积分，腹泻：无计0分，<4次d计1分，4～6次d计2分，>6次d或以上计3分；脓血便：无计0分，少量脓血计1分，脓血便为主计2分，持续脓血便或鲜血便计3分；腹痛：无计0分，轻微、隐痛、偶发计1分，腹痛或胀痛、每日发作数次计2分，腹部剧痛或绞痛、反复发作计3分；腹胀：无计0分，轻微、偶发计1分，较重、反复出现、能耐受计2分，剧烈腹胀、持续出现、不能耐受计3分；里急后重：无计0分，偶有、不影响工作计1分，腹泻时伴有计2分，持续坠胀难忍计3分。④内镜下严重指数(UCEIS):血管模式：正常计1分，斑片状闭塞计2分，完全闭塞计

3分；出血：无计1分，黏膜、管腔轻度出血计2分，管腔中度出血计3分，重度出血计4分；糜烂、溃疡：无计1分，糜烂计2分，浅表性溃疡计3分， 深部溃疡计4分。

1.4 血清ESR、CRP及结肠黏膜组织IL-1β、TNF-α、IL-10、MDA、SOD检测方法 采用速率散射比浊法检测CRP,Westergren法检测ESR，ELISSA法检测IL-1β、TNF-α、IL-10，硫代巴比妥酸法检测MDA，超微量快速化学比色法检测SOD。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组痊愈5例、显效14例、有效11例、无效2例，总有效率为93.8%，复发率为21.6%；对照组痊愈2例、显效9例、有效14例、无效7例，总有效率为78.1%，复发率为35.8%；两组总有效率及复发率比较，P<0.05。两组治疗前后Mayo评分、中医症状总积分、UCEIS比较见表1。

表1 两组Mayo评分、中医症状总积分、UCEIS比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.2 两组治疗前后ESR、CRP、IL-1β、TNF-α、IL-10、MDA、SOD比较 结果见表2。

表2 两组治疗前后ESR、CRP、IL-1β、TNF-α、IL-10、MDA、SOD比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

3 讨论

UC是肠道非特异性炎症，主要侵袭结直肠的黏膜及黏膜下层，与克罗恩病不同，其黏膜破损呈连续性、弥漫性分布。UC主要的症状为腹泻、腹痛、黏液脓血便、腹胀及里急后重感等，或同时伴有发热、消瘦、乏力等症。近年国内外流行病学调查统计[4～6]显示，UC的发病率明显升高，因其病因及发病机制不明，且临床治愈率低，故是世界难治病之一。因此，UC的病因及发病机制是现代医学研究的热点之一。多项研究显示，UC的发病与免疫、感染、遗传、环境、饮食等因素密切相关，其中免疫因素是研究中最热的领域。王伟宁等[7]对所取正常及活动期UC结肠黏膜组织标本进行免疫组化分析，发现活动期UC肠黏膜IL-6、IL-8的表达较正常结肠增强，说明IL-6、IL-8在UC发病的免疫机制中发挥重要作用。翁一洁等[8]发现，T细胞表面活性物质及各种细胞因子mRNA在UC轻度、中度、重度患者的外周血中表达程度不一。此外，对结肠黏膜表面ERK、NF-κB、Wnt等细胞通路上、下游蛋白及基因的表达研究也是UC免疫学发病机制的重点。内镜下结肠黏膜常表现为糜烂、出血、溃疡等，病理组织分析多呈现黏膜组织慢性炎、隐窝脓肿等。对于UC的治疗[9]，临床常采用“升阶梯”治疗方案，基础用药为5-氨基水杨酸制剂，若效果不明显或无效，则逐步升级治疗方案，在口服药物治疗的基础上，选择药物保留灌肠治疗，是低位UC的主要治疗方法。药物保留灌肠的主要优势在于可使药物直接在局部发挥作用，避免药物经过肝脏、血运代谢以及胃肠消化耗损有效成分，提高病损局部的血药浓度，促进局部受损黏膜的愈合，减弱黏膜炎症反应，有效缓解患者黏液脓血便、里急后重感等症状。有研究[10]表明，直肠型、直-乙结肠型UC活动期患者在口服药物治疗的基础上，经长期、规律、得当的药物保留灌肠，可缩短治疗周期，降低复发率，提高UC治疗质量。

“灌肠方”拟方立足湿热蕴结、气血搏结的病机，以清肠化湿、调气和血为原则。“灌肠方”中黄芪有补气、托毒生肌的作用，对于UC日久耗伤正气，不能托毒外达，致使溃疡难以愈合的情况有独特疗效。现代药理研究[11,12]发现，黄芪可抑制促炎因子(IL-1β、TNF-α)，并增强抗炎因子(IL-10)的作用，减少UC患者结肠组织内MDA含量，增加SOD抗氧化介质含量，具有清除氧自由基、抗氧化及双向调节免疫系统的作用，其有效成分黄芪甲苷对于治疗DSS诱导型SD大鼠UC的作用机制、疗效也在实验研究阶段。UC患者因排便次数增多，临床多有肛门坠胀的感觉，黄芪可提升中气，对该症状也有明显疗效。“灌肠方”选用大量敛疮止血、消肿生肌、活血祛瘀的中药，如白及、白芷、炒椿根皮、炒地榆、儿茶、三七粉，直接作用于黏膜溃疡表面可明显缩短出血和凝血时间，不仅加快黏膜愈合，更对黏膜表面起到保护作用。经调查研究[13,14]发现，白及、白芷、地榆等对IL-1β、IL-10、TNF-α均有调节作用，与黄芪合用，起到补气活血，针对UC湿热蕴结、气血搏结的病机，可使患者腹痛、里急后重感、肛门坠胀感、黏液脓血便等临床症状有所缓解。“灌肠方”中败酱草、黄芩、黄柏、苦参药性均属苦寒，三药合用，恰对湿热蕴结的病机，局部用药起清热、燥湿、消痈、解毒作用，该类中药起到杀灭肠道有害菌的作用[15]，薏苡仁利水渗湿、清热排脓，与黄芪、白及、三七粉等药物合用，不仅对黏膜表面的糜烂、出血点、溃疡有加速愈合、提高愈合质量的作用，更对患者全身症状，如肛门坠胀感、里急后重感的改善具有显著疗效。另有研究[16,17]发现，中药及中药单体可增加肠道益生菌、减少肠道有害菌，如本方所用黄芪、三七、黄芩、黄柏等，对调节肠道菌群、改善肠道内环境有重要作用。因此，“灌肠方”不仅促进局部黏膜愈合、改善机体免疫状态，缓解UC发病症状，还可以调节菌群，修复黏膜屏障，防止复发[18～20]。

本研究显示，与对照组比较，观察组总有效率高，复发率低。与同组治疗前比较，两组Mayo评分、中医症状总积分、UCEIS减少；与对照组比较，观察组治疗后Mayo评分、中医症状总积分、UCEIS减少。证明“灌肠方”在改善腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状上疗效好于地塞米松灌肠治疗，可更好地改善肠黏膜损伤及出血状况。本研究还显示，与同组治疗前比较，两组治疗后ESR、CRP、IL-1β、TNF-α降低，IL-10、SOD升高；与对照组比较，观察组治疗后ESR、CRP、IL-1β、TNF-α降低，IL-10、SOD升高。这说明“灌肠方”较地塞米松可更好地发挥抗炎、抗氧化的作用。

总之，“灌肠方”治疗UC安全性高，疗效好，复发率低，作用机制可能与调节炎症因子、抗氧化及调节肠道菌群相关。