团体心理辅导在全科医学专业人际沟通与合作教学与医学生心理健康教育相结合实践模式中的干预研究*

白吉可，吴任钢（1.石河子大学医学院，新疆石河子832000；2.北京大学医学人文研究院，北京100191）

团体心理辅导是在团体情境下通过团体内人际交互作用，促使个体在交往中观察、学习、体验，认识自我、探索自我、调整改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以促进良好的适应与发展的助人过程[1]。

全科医学是一个面向社区与家庭的综合性医学专业学科，专业设置中突出了人文课程，而伴随我国医患关系的紧张，沟通类课程又是人文学科中的重中之重。该专业的学生毕业后绝大部分会成为全科医师，执业医院往往是一级医院，而在基层医院工作沟通能力的重要性绝不亚于其医学专业知识的掌握，甚至更重要。石河子大学医学院全科医学专业人际沟通与合作课程由医学心理学教研室承担。该课程相对于医学基础课程、临床课程而言本就不易受到医学生重视，传统的单纯教师课堂PPT、板书式的授课模式难以收到理想的教学效果，往往使得该门课程对今后走入临床工作很重要的课程沦为学生的鸡肋课程。因而积极推进该门课程的教学改革势在必行。全科医生是综合程度较高的复合型临床医学人才，其服务对象涵盖不同性别与年龄的人及其涉及的生理、心理、社会等各层面的健康问题，因而从医学生开始着力培育心理健康素养具有很重要的现实意义。而自身心智的成熟，拥有健康的心理又是良好沟通的前提，对医学生的心理健康教育也是医学心理学教师责无旁贷的责任。将团体治疗这种心理治疗方法作为一种教学手段，既以实践演练的灵活方式提高了教学质量，又提升了医学生包括教师的心理健康的海拔，同时让学生以自己为工具实操了这种心理治疗方法，可谓一箭三雕。根据中国知网、万方、维普、SinoMed等数据库的检索，国内尚罕见相关报道。本文尝试将团体心理辅导这种在心理咨询中非常有张力的治疗方法[2]应用于全科医学专业人文课程人际沟通与合作的教学中，观察其与医学生心理健康教育结合的实践模式效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机整群抽样的方法，选取石河子大学医学院全科医学专业大三2个平行班61名大学生，按学号单双号随机分为试验组（31名）和对照组（30名），年龄 20～21岁，平均（21.2+0.4）岁。共发放问卷61份，有效回收问卷61份，有效回收率为100%。所有成员均为自愿参加，签署知情同意书。排除精神障碍、躯体障碍。试验组承诺遵守团体设置。

1.2 方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 症状自评量表（SCL-90量表） SCL-90量表是一种应用非常广泛的心理健康监测工具，包括90个检查项目，分为9个因子，总分越高者心理健康水平越低[3]。

1.2.1.2 自尊量表（SES量表） SES量表是一种用于评价自身价值与自我接纳的工具，共有10个组成项目，评分分4级，很不符合为1级，不符合为2级，符合为3级，非常符合为4级，得分越高者自尊水平越高[4]。

1.2.1.3 情感量表（AS量表） AS量表包括正性情感、负性情感、情感平衡，用于测查一般人群的心理满意程度。其10个项目是一系列描述“过去几周”感受的是非题[3]。

1.2.1.4 团体心理辅导干预效果问卷 根据黄月霞[4]的团体辅导研究调查表，自编设计，以反馈团体参与者的主观体验及对团体干预的效果评价。采用5级评分，评分越高，评价越正性。

1.2.2 团体实施程序

1.2.2.1 团体性质 结构式的、封闭式的同质性成长团体。

1.2.2.2 活动时间 每次团体时间为45 min，每周1次，总共8个模块，16次。

1.2.2.3 理论支持 理论支持包括精神分析疗法，认知行为疗法，理性情绪疗法，个人中心法，沟通分析疗法，自尊两因素理论，华人多元自尊理论。

1.2.2.4 团体带领者 受过团体心理咨询正规训练并取得资质的心理教师。

1.2.2.5 团体类型 成长团体、同质性团体。

1.2.2.6 团体内容 团体活动共8次，每次2个学时共90 min。分为初始阶段（第1次）、过渡阶段（第2次）、工作阶段（第 3～7次）、结束阶段（第 8次）。（1）第 1次团体目标为团体相识，建立初步的信任关系。内容包括开场白，自我介绍的热身活动，心理游戏“布幕猜人”“天使行动”，订立契约。（2）第2次团体目标为自我探索，提升自尊能力。内容包括热身活动“大风吹”，识别情境，心理游戏“天生我才”，心理教育小讲座，讨论，总结。（3）第3次团体目标为接纳外表，关注体能健康自尊。内容包括热身活动“糖果游戏”、自画像、体能健康理论介绍小讲座，NLP情绪遥控器操练，总结分享。（4）第4次团体目标为增强人际自尊，内容包括热身活动“心有千千结”拒绝情境练习，小讲座“人际关系与自尊心教育”，撕纸练习，总结及作业布置。（5）第5次团体目标为增加家族取向自尊。内容包括热身活动“松鼠与大树”，NLP情景练习“家庭水族箱”，小讲座“家庭与自尊心理教育”，空椅子技术“给……的一封信”，总结。（6）第6次团体目标为学习自我接纳。内容包括热身活动渐进式放松想象，“自我拼图”活动，小讲座“自我接纳心理教育”，自我接纳情绪按钮练习，总结并布置作业。（7）第7次团体目标为增强自我效能感。内容包括热身活动“回顾家庭作业”，问题解决技术活动，问题解决技术练习，总结。（8）第8次团体目标为分离与道别。内容包括热身活动“成长与变化”，心理游戏“戴高帽”，揭晓“天使”活动，拍照告别仪式。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组SCL-90评分比较 试验组授课后的躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性的SCL-90评分均低于授课前，且躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执的SCL-90评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组SCL-90评分比较（±s，分，n=61）

表1 两组SCL-90评分比较（±s，分，n=61）

注：与本组授课前比较，aP＜0.05；与对照组授课后比较，bP＜0.01

测量因子躯体化强迫症状人际关系敏感抑郁焦虑敌对恐惧偏执精神病性授课后1.83±0.35 1.83±0.55 2.06±0.76 1.89±0.25 1.89±0.28 1.83±0.49 1.90±0.36 1.80±0.45 1.25±0.24试验组授课前2.91±2.32 2.08±0.82 2.45±0.73 1.98±0.57 1.98±0.38 1.88±0.39 1.97±0.34 1.77±0.58 1.23±0.23授课后1.71±1.70ab 1.73±1.29 1.65±0.23ab 1.34±0.30ab 1.35±0.25ab 1.12±0.38ab 1.45±0.25ab 1.35±0.37ab 1.09±0.27a对照组授课前1.87±0.35 1.89±0.45 2.12±0.56 1.93±0.45 1.90±0.47 1.87±0.23 1.95±0.23 1.74±0.19 1.27±0.40

2.2 两组心理量差值比较 试验组自尊和心理满意度差值均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心理量差值比较（±s，n=61）

表2 两组心理量差值比较（±s，n=61）

注：-表示无此项

组别试验组对照组31 30 n t P心理满意度6.12±5.03 1.23±1.21 3.98＜0.01- -自尊-2.46±2.32-0.62±0.57-2.56＜0.05

2.3 试验组对团体辅导活动的评价 试验组成员对团体活动的主观评价认可度较高，除“喜欢自己的表现”这一维度外，其他5个维度的认可百分比皆在70%以上，总体评价认可度接近60%以上。见表3。

表3 试验组对团体辅导活动的评价[n（%），n=61]

图1 人际沟通与合作教学与医学生心理健康教育结合干预模型

3 讨 论

3.1 团体心理辅导在时间向度上的发展历程 该发展历程指的本研究中观察到的按时间维度推进，团体成员心理的发展变化过程。事实上在团体实施的过程中，各个阶段之间并没有清晰严格的分界，会有交叉相连。为叙述方便，命名为以下4期：

3.1.1 初始期 团体带领者作为团体的动力引擎[5]，对团体的走向、定位在该期便定下了基调。在团体带领者交代团体设置与示范自我暴露的前提下，团体成员彼此认识，开始逐步试探、摸索，逐步建立对团体的信任感。

3.1.2 转换期 团体成员开始出现焦虑、阻抗、防御，随着自我觉察的深入大部分成员出现趋避冲突，既渴望畅快淋漓地做本我的表达，又有对边界不够安全的恐惧，很多人游移在这种矛盾之中。不少人开始将以往生活中与权威的处理模式迁移至团体中，开始质疑、挑战权威。此阶段对于团体带领者颇为考验。对于成熟有经验的团体带领者可以很好地耐受挑战，同时示范处理冲突的情境，鼓励帮助团体成员了解其防御机制。

3.1.3 深水期 该期团体成员间逐渐形成高凝聚力，成员间彼此高度信任。团体进入高动力期，即深入期。成员间开始表达冲突，但团体成为一个安全的容器，能够容纳成员间的高张力的情绪、情感，成员间彼此抱持。团体进入实质的工作期，很多成员间的深层次问题在该期得到治愈，成员深深地感觉到被滋养和得到成长。团体带领者鼓励成员把团体中的领悟所得化为行动，迁移回生活并尝试新的矫正的行为模式。

3.1.4 结束期 团体接近尾声，团体成员开始处理分离的主题并开始对团体走过的历程做回顾和统合。同时表达对未完成的主题的遗憾和应对模式。带领者协助成员开始将所学加以内化、吸收，纳入自己认知体系的一部分。

3.2 团体心理辅导 在全科医学人文课程人际沟通与合作教学与医学生心理健康教育相结合实践模式中的干预模型。

基于上述本研究的实验结果和内容探讨提出模型，见图1。

3.2.1 团体心理辅导提高全科医学生心理健康水平的机制

3.2.1.1 团体通过情感支持的容器提升了团体成员的心理满意度 （1）情绪宣泄。团体是提供情感支持的良好容器。团体创造了一个被保护的环境，营造了一个相对私密的被包容、理解的道场，这使得团体成员可以在团体中得到安全的情绪宣泄。很多成员将近期压力甚至早年创伤累积压抑在内心的负性情绪彻底得到了宣泄，一些压抑在潜意识的心理冲突所导致的各种神经症的表现开始消退。团体提供了重塑合理认知、建立新的自我认同模式，纠正以往不合理认知导致的自卑、抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪的可能性。（2）共性链接。不少医学生遇到的心理不适其实有很多是普遍性的问题，例如，恋爱中两性的相处问题、与父母的沟通不畅问题、宿舍的人际关系冲突问题。但平时对这些问题医学生常常羞于启齿或者错误地内归因而导致自责、自罪而引发情绪问题。而在团体中有机会从其他成员身上发现类似的体验、经历、遭遇，不但有释然感，而且容易让症状去特殊化。在这个过程中通过问题这个触角和其他人建立了情感链接。而与他人建立情感链接可以极大地提高心理满意度。（3）被接纳感。正如其他群居动物一样，人的社会性会产生强烈的渴望被周围人接纳的驱动力[6]，但医学生实际生活中往往不可避免会遇到拒绝和排斥，因而孤独、寂寞、压抑甚至躯体化。而在团体中强调团体成员间的彼此“抱持”，即“不论你是谁，不论你做了什么，我们都接纳你”，这使得参与者得以修通早年也许不那么被接纳支持的成长创伤。从而更加敢于呈现真实的自己。

3.2.1.2 团体成员通过在团体中体验到的积极正性体验提高了自尊水平 （1）朋友、长辈与权威关系的团体观察。一切心理问题归根结底是关系的问题。很多医学生不知道何以应付复杂的人际关系，例如，短兵相接的宿舍环境中彰显出来的人性的多维度，不知如何处理与教师、父母、社团领导等人际序列有差位的人际关系。团体中成员可以凝缩、高效地观察各种微妙的人际反应，在与带领者的互动中洞察自己与权威的互动模式并觉察出问题所在。团体中成功地与朋辈和带领者建立良好关系的愉悦感和成就感可以有助成员提升自尊。（2）归属与认同感。团体辅导发展到深水期时，团体凝聚力已经牢固地建立了。激发了团体成员产生了强烈地归属感和团体认同感，容易激发出“我为人人，人人为我”的高自我效能感，同时这种归属感对于建构在集体主义文化中的中国人具有积极的情绪安抚意义。（3）互惠互利中激发高自尊。团体咨询中团体带领者有意识地鼓励成员之间互相帮助，一个人的问题，大家都献言献策，一个人的问题被放到集体中后，当事人往往感觉自己的问题被稀释了，其伤害能级降低，其他成员在助人的过程中也发现自己的存在有价值，自己对别人很重要，助人的过程中体会了愉悦感、满足感。体会到了彼此关心、彼此爱护建立起来的亲密感，这种亲密感增强了成员向外拓展人际关系的动力与信心，自尊水平在无形中得到了提高。

3.2.2 团体心理辅导提高全科医学专业人际沟通与合作课程教学质量机制 建立分级诊疗制度，实行以全科医生为重点的家庭医生签约服务，是我国医疗卫生服务的发展方向[7]。优秀的全科医生是发展好基层医疗的根本[8]。作为居民健康“守门人”的全科医生这个职业出现精神心理问题与罹患身心衰竭综合征的可能性都较高。研究发现，缺乏自我管理能力和交流沟通能力培训的医生更容易感到职业衰竭[9]。这些医生更容易体会到低水平的个人成就感和高水平的去人格化（表现为无感觉，机械性地对待患者）。这些医生更容易丧失对工作的兴趣，对工作的满意度也随之降低[10]。因而有必要在医学院校通过行之有效的方式培养医学生高效沟通的技能。这就造就了这门课实践性很强的特点。沟通概念掌握再多，没有亲身实践过，沟通能力提高都是空谈。而团体心理辅导可以看作是在安全的实验环境下的人际沟通与合作的实操性真实演练。团体就像是一个社会生活的浓缩微型的实验室，成员在里面可以自由地进行观察、实验、分析、觉察、再实践，而且可以通过反复试验，不断捣碎旧有问题的模式，发展适应新的行为模式。

团体心理辅导这种新颖的教学模式，一改以往理论授课枯燥、呆板、接受度低，教师台上唱独角戏，台下学生无兴趣、不配合的尴尬教学现状，学生转化为教学的主体，真正投入教学。模拟团体咨询的模式为成员提供了一个可以模仿的多元的社会互动角色可能。通过团体人际关系的训练，团体成员在人际关系敏感度和对周围事物的接受程度在团体训练中得以改变[11]。成员在团体中可以寻找包括团体带领者在内的仿效对象模仿学习。透过团体经验掌握社会交往技巧。尝试了解别人的动机，了解如何使人喜欢接近，如何拒绝他人不合理要求等生活常见社交技巧及基本的社交礼仪等。

总之，团体心理辅导在时间向度上的历程可分为初始期、转换期、深水期、结束期。在全科医学专业人文课程人际沟通与合作的教学中融入团体心理辅导这样一种全新的充满活力与温情的教学模式不但可以提高教学效果、提升医学生的人文素养，而且可以提升医学生的自尊和心理满意度，从而促进其心理健康水平。至于自尊和心理满意度是否作为中介变量提高医学生的心理健康水平，尚需进一步的实验设计予以证实。