护理风险管理程序在血液科管理中的应用

王瑞静，王超杰，徐娜娜（郑州大学附属肿瘤医院∕河南省肿瘤医院血液科，河南郑州450000）

护理风险识别是护理风险管理的基础，进行护理风险识别可以防患于未然，让护士了解自己在工作中面临的风险，降低护理风险的发生率[1-2]。护理风险管理程序是对患者可能发生的潜在风险进行评估、采取计划、给予正确实施，并进行效果评价的过程[3-4]。

血液科的患者大多为血液肿瘤患者，因该病治疗周期长，且较复杂，多伴有红细胞、白细胞、血小板水平均减少，凝血功能障碍，免疫功能低下，有局部或潜在重要脏器出血和感染的危险，随时可威胁患者的生命[5]。本科在护理管理中应用护理风险管理程序对治疗、仪器、疾病症状、人员等方面实施管理，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年开始护理风险管理程序在血液科管理中应用的患者100例作为观察组，其中男 67例，女 33例；年龄 32～77岁，平均（49.13±2.51）岁。并同期选取未开展护理风险管理程之前100例患者作为对照组，其中男65例，女35例；年龄32～75岁，平均（49.23±2.23）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 开展护理风险管理程序的方法如下。

1.2.1 治疗管理 血液科工作量大，输血、静脉化疗为主要的治疗手段，护士是输血和化疗的最后一步执行者和把关者存在很大的风险。

1.2.1.1 输血风险识别 （1）标本采集有误；（2）输错血；（3）操作不规范致输血袋破损；（4）输血引起的传染病的风险；（5）输血反应。

1.2.1.2 输血风险应对措施 （1）标本采集：有资质的护士采血，遵循“一人一次一管”原则。（2）输血时必须2名护士床旁做好“三查八对”，遵循“先慢后快”的原则。（3）输血时间限制：血液一旦离开正确的储存条件，既有细菌繁殖或丧失功能的危险，应注意输血时间，根据患者贫血程度、心肺功能等，调节静脉滴注速度，以免引起心力衰竭。

1.2.1.3 静脉化疗的安全管理 化疗是血液病的重要治疗手段，化疗方案复杂、周期长；部分药物价格昂贵；化疗药物外渗可造成局部组织溃烂等等。这些问题对护士的业务水平提出了更高的要求，护理工作中技术风险加大。

1.2.1.4 化疗风险识别 （1）化疗药物执行医嘱错误；（2）化疗药物静脉滴注错误；（3）化疗药物外渗的风险；（4）化疗药物不良反应。

1.2.1.5 化疗药物风险应对措施 （1）要求每名护士掌握相关化疗知识。（2）严格执行医嘱的查对制度。（3）化疗药物有高危警示标识。（3）静脉滴注化疗药物前实行双人核对。（5）严密观察化疗药物不良反应。（6）做好化疗药物外渗的防范。

1.2.2 仪器的管理 血液科中常用的仪器设备包括输液泵、层流床等。

1.2.2.1 仪器使用的风险识别 （1）操作不规范；（2）仪器未及时维护。

1.2.2.2 仪器使用风险的应对措施 输液泵是血液科最常使用的仪器之一，输液泵能提高临床给药操作的效率，降低护理工作量，但是输液泵如果管理不善，会给工作带来风险及纠纷，因此使用输液泵时应注意以下几个方面：（1）使用前确保输液泵的性能良好，并能正确使用输液泵。（2）静脉滴注时由2名护士共同设置滴速并核对。（3）按时巡视、班班交接，检查输液泵是否处于正常工作状态。（4）输液泵定期调试，确保其精确度和正常使用。关于层流床的管理[6]。（1）入住前：①用84消毒液擦拭层流床。②患者的被服给予灭菌或紫外线消毒。③层流床内紫外线消毒60 min。（2）入住后：①每天用84消毒液擦拭层流床、地面、床头柜。②进入层流病房的人员戴口罩，必要时穿隔离衣、戴手套。③初效过滤网应每隔半个月用清水清洗1次。（3）停用后：①关闭层流床，取下初效过滤网，清洗，晒干保存。②塑料布清洁、消毒，干燥保存。

1.2.3 血液病临床症状所存在的风险管理：出血、感染、贫血。

1.2.3.1 出血 血液病出血风险的识别主要是由于血小板异常或凝血功能障碍所致，可使皮肤、口腔、鼻腔黏膜及内脏等多部位出血，尤其脑出血最为严重，可随时危及患者的生命。出血风险的应对措施：（1）保证患者安静舒适的休息环境，保持情绪稳定。（2）观察全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等。（3）进易消化软食。（4）保持大便通畅。（5）血小板计数小于50×109L-1时，应减少活动；血小板计数小于20×109L-1时，易引起自发性出血，应绝对卧床休息。（6）医护人员进行操作时应动作轻柔，避免过多的有创操作。（7）教会患者学会自我监测出血症状和体征。脑出血逐渐成为血液病患者死亡的主要原因之一。若患者突然出现视力模糊、头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍等症状，应警惕颅内出血。当颅内出血时：（1）立即去枕取平卧位，头偏向一侧。（2）及时吸出呕吐物，防止窒息。（3）高流量吸氧。（4）遵医嘱快速静滴或静脉滴注20%甘露醇、地塞米松、速尿（呋塞米）等以降低颅内压。（5）观察并记录患者的生命体征、意识状态及瞳孔大小。

1.2.3.2 血液病感染风险的识别 （1）化疗后骨髓抑制期或疾病引起的粒细胞质或量的异常。（2）病房环境差。（3）个人卫生差。（4）医务人员操作不规范。（5）层流床管理不规范。

1.2.3.3 感染风险的应对措施 感染是血液病患者最常见的死亡原因之一，因此积极预防和控制感染极为重要。主要包括[7-8]：（1）保持病房环境整洁干净、定时消毒。（2）严格执行手卫生制度。手卫生是控制医院内感染最简单，最有效的方法。（3）患者应注意口腔及肛周卫生。（4）加强层流床管理，定期请专业人员进行检测、清洁、保养，并记录。（5）加强保洁人员消毒隔离的培训和督导。

1.2.3.4 保护性隔离 当患者的白细胞计数小于或等于0.5×109L-1时，给予保护性隔离，入住层流床。层流床为患者提供一个无菌、洁净的环境，从而避免或减少感染的发生。

1.2.3.5 贫血风险识别 贫血风险评估：患者中、重度贫血时易感到乏力、心悸、气短、易跌倒、坠床。预防跌倒的风险计划：重、极重度贫血患者应绝对卧床休息，使用床档、警示牌，专人陪护、保持病室的安静，密切观察患者的神志、生命体征、贫血进展的程度，注意观察皮肤黏膜、尿色、尿量的变化，有无头痛、头晕等表现，详细做好记录，及时为患者提供帮助。

1.2.4 中心静脉置管（PICC）导管的管理

1.2.4.1 导管相关性感染的识别 血液科患者PICC导管留置时间较长，使用过程中任何一个环节不规范，都可能将细菌带入导管造成感染，严重时可引起败血症。

1.2.4.2预防措施 （1）置管及配制液体时严格遵守无菌操作。（2）加强导管的护理。（3）注意手卫生。（4）注意导管的留置时间。（5）做好健康宣教，尤其是出院带管患者。在治疗不需要时尽早拔除导管，减少感染风险。

1.2.4.3 静脉血栓 静脉血栓是PICC置管后最严重的并发症之一。高危人群进行干预治疗：（1）肥胖及“三高”（高血压、高血糖、高血脂）人群。（2）PICC 置入不顺利，反复调管患者。每天皮下注射低分子肝素钙5 000 U 1次，连续注射14 d。用药期间注意监测凝血功能。

1.2.5 人员管理

1.2.5.1 护士高风险人群识别 3年以下低年资护士是高风险人群，针对其专业知识、慎独精神、护理风险、沟通能力等方面进行培训和管理，使之能更快地适应于临床，减少护理纠纷，提高护理质量。

1.2.5.2 低年资护士管理措施 （1）实行上岗前培训。（2）加强传帮带。（3）加强专科知识培训。（4）危重症患者管理、患者健康教育等方面定期开展培训。

1.2.6 风险跟踪 对发生的风险在每天的晨会对目前的主要风险、处理情况、改进措施进行总结、部署，每天下班前护士长与责任护士对当天病区重要情况进行小结、交流，并向下班交班，每周五护士长与责任护士有短暂的小会，对本周情况进行汇总，对需要改进的方面制定改进措施。

1.2.7 效果评价 对已知或可能风险的有效性进行分析、检查、评估、和修正，为下一周期提供更好决策。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经护理风险管理程序在血液科管理中应用后，风险事件发生率显著降低，患者满意度显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 两组患者满意度比较

表2 两组不良事件发生率比较

3 讨 论

本研究通过应用风险管理程序进行护理管理，护理质量和患者满意度均高于风险管理前，有效降低了护理不良事件的发生，取得良好效果。但护理风险管理是护理管理者一项长期的、持久性工作，只有对护理实施前瞻性、全程动态管理，才能减少各种不良事件发生，真正保证患者的安全[9-10]。