右美托咪定混合地佐辛联合硬膜外腔小剂量吗啡对剖宫产术后镇痛的影响

孙 昊，马 祥，孙 鹏，董春山（合肥市第一人民医院麻醉科，安徽230061）

术后疼痛可增加应激反应，影响患者术后康复。产妇行剖宫产术后疼痛剧烈，良好的术后镇痛可促进泌乳，有利于哺乳。因此，如何选择剖宫产患者术后镇痛，预防和减少术后镇痛产生的并发症显得尤其重要。本研究拟探讨右美托咪定混合地佐辛联合硬膜外腔小剂量吗啡对剖宫产术后镇痛的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院拟行择期剖宫产单胎足月初产妇 60例，年龄 22～36岁，体重 55～97 kg。本研究经医院伦理委员会批准，产妇或委托人签署知情同意书。纳入标准：（1）拟行连续硬膜外麻醉下择期剖宫产单胎足月初产妇；（2）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）连续硬膜外麻醉效果良好者。排除标准：产妇有硬膜外麻醉禁忌者或拒绝行连续硬膜外麻醉者。采用随机数字表法将60例产妇分为地佐辛组（对照组）和右美托咪定混合地佐辛组（观察组），各30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有产妇均禁食、禁饮6 h以上，术前均未用药。产妇入手术室后开放前臂静脉通道，输注乳酸钠林格氏液。对产妇常规检测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度。常规面罩吸氧 4 L∕min，均采用 L1～2或L2～3穿刺行连续硬膜外麻醉，将2%利多卡因作为试验剂量，追加0.75%罗哌卡因，将麻醉平面控制在T6以下。术中所有产妇均未使用辅助镇静药物。两组产妇手术结束前5 min硬膜腔注射吗啡1 mg，术后采用经静脉患者自控镇痛（PCIA），其配方：对照组为地佐辛30 mg+托烷司琼10 mg，用生理盐水稀释至100 mL；观察组为右美托咪定2 μg∕kg+地佐辛30 mg+托烷司琼10 mg。输注速度均为 2 mL∕h，每次按压量为 0.5 mL，锁定时间为15 min。

1.2.2 观察指标 观察两组产妇术后1、4、8、24、48 h（T1、T2、T3、T4、T5）警觉镇静评分法（OAA∕S），并记录术后48 h内皮肤瘙痒、术后恶心呕吐（PONV）和呼吸抑制等不良反应发生情况，以及PCIA的按压次数和产妇术后对镇痛效果的总体满意度（GSS）评分[1]（1分表示很满意；2分表示满意；3分表示一般；4分表示不满意）。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇一般资料比较 两组产妇年龄、身高、体重及手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

注：-表示无此项

组别对照组观察组30 30 n t P手术时间（min）43.5±9.8 43.9±10.0-0.143 0.886--年龄（岁）28.4±3.3 27.8±2.5 0.746 0.458身高（cm）161.8±4.5 162.4±4.5-0.487 0.628体重（kg）74.2±8.4 75.2±9.6-0.435 0.665

2.2 两组OAA∕S评分和不良反应发生情况比较 两组产妇术后48 h内各时间点OAA∕S评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。两组产妇术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组产妇术后48 h内各时间点OAA∕S评分比较（±s，分）

表2 两组产妇术后48 h内各时间点OAA∕S评分比较（±s，分）

注：-表示无此项

组别对照组观察组n T1T2T3 30 30 t P--4.9±0.3 4.8±0.4 0.356 0.723 4.9±0.3 4.9±0.3 0.000 1.000 4.9±0.3 4.9±0.3 0.460 0.647 T4 5 5 - -T5 5 5 - -

表3 两组产妇术后不良反应发生情况比较[n（%）]

2.3 两组产妇术后PCIA按压次数和GSS评分比较 两组产妇术后PCIA按压次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇对术后镇痛效果的GSS评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组产妇术后PCIA按压次数和GSS评分比较

3 讨 论

术后疼痛可引起产妇焦虑、泌乳减少。随着医院对患者人文关怀的增强，产妇的镇痛受到越来越多的重视，如何选择术后镇痛药和避免药物通过母乳对新生儿产生不良反应显得尤其重要。

地佐辛镇痛作用强于喷他佐辛，是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂，临床上成瘾性小，可安全应用于剖宫产术后镇痛，且较常规镇痛用药不良反应发生率低[2]。椎管内使用吗啡时，一方面，其与相应节段上的阿片受体结合，阻断疼痛向中枢传导；另一方面，吗啡与相应受体结合，造成内啡肽的释放而产生镇痛作用[3]。硬膜外腔1次注射作用时间可持续8～12 h以上。产妇手术结束前5 min硬膜外腔注射1 mg吗啡，可显著提高术后镇痛效果，同时相关不良反应发生率也未提高[4]。故本研究中产妇在手术结束前5 min硬膜外腔注射吗啡1 mg，取得良好效果。

托烷司琼为外周神经元和中枢神经系统内5-羟色胺受体的高选择性抑制剂，现被广泛应用于剖宫产术后静脉镇痛配方[5-6]。本研究中，两组产妇静脉镇痛配方中均使用了托烷司琼，故PONV发生率均较低。此外，静脉注射托烷司琼可以在一定程度上减少产妇脊柱麻醉后血压下降及产妇低血压和恶心的发生，从而改善脐静脉的酸碱度[7]，并能有效预防麻醉后产妇的寒战反应[8]。因此，托烷司琼在预防产科术后PONV中具有显著的优势。本研究中，两组产妇PCIA均使用了托烷司琼，术后PONV发生率均较低。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有催眠、镇静、抗焦虑和镇痛作用[9]，可改善剖宫产术后24 h恢复质量，减少产妇术后寒战、PONV的发生率[10]。韩传宝等[11]研究发现，全身麻醉剖宫产术中使用右美托咪定，虽容易通过胎盘，但在胎儿体内仅有少量代谢，未对新生儿产生不良反应。另有一项荟萃分析也提示，右美托咪定对新生儿无明显影响，并可有效缓解产妇术后疼痛，降低术后不良反应发生率[12]。右美托咪定应用于剖宫产术后有良好的镇痛效果，能有效降低PONV 和寒战发生率[13-14]，且对新生儿无不良反应[11，15]。本研究中，观察组使用右美托咪定2 μg∕kg，两组产妇术后PCIA按压次数差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组提高了产妇术后GSS评分，且未增加产妇镇静深度。

综上所述，右美托咪定混合地佐辛联合硬膜外腔小剂量吗啡可安全、有效地应用于剖宫产术后镇痛，值得临床推广。