基于快速康复理念的团队康复模式在初次全膝关节置换中的应用

王 伟 ，丁小萍，周 淼 ，姜晨轶*

（1.上海长征医院 关节外科，上海 200003; 2.上海长征医院 护理部，上海 200003）

快速康复外科理念( fast—track surgery，FTS)[1]是2001年由丹麦外科医生Kehlet首先提出，采用一系列有循证医学证据的围术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，以达到患者快速康复的目的[2]。此理念也已开始运用于骨科围手术期患者的优化处置，尤其在关节置换这种非常成熟的手术流程处理中[3]。我院关节外科从2013年11月开始应用快速康复理念，虽然出院患者功能恢复的很好，初次全膝关节置换患者的平均住院日也已经缩短至5-7天，但仍然存在一些问题，如患者出院后出现康复锻炼效果不佳，复查时康复的效果不理想，缺乏康复意识，康复的速度不够快等情况。为了提高全膝关节置换患者功能康复的效果，我院关节外科对初次全膝关节置换的患者在快速康复的基础上采用团队康复的模式，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月-2017年3月住院进行初次全膝关节置换的患者160例，应用随机抽样法将患者分为观察组和对照组，各80例，干预组采用基于快速康复理念的团队康复模式，其中，男33例，女47例，年龄52～80岁，平均年龄(65.3士13.5)岁，其中文化程度为初中及以下的48例，高中及以上的32例；对照组采用一般的快速康复理念的健康教育模式，男28例，女52例，年龄56～78岁，平均年龄(64.5±12.8)岁，其中文化程度为初中及以下的47例，高中及以上的33例。两组病人年龄、性别、病情、文化程度、婚姻状况以及支持能力差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者均自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方 法

1.2.1 对照组 只采用快速康复理念的健康教育模式。即在为患者做入院宣教时就为患者讲解疾病相关知识、快速康复的理念及术后功能康复锻炼的方法，责任护士在为患者进行术前宣教时，将康复锻炼的动作进行巩固练习，术后及时督促患者进行功能康复锻炼，出院前为患者进行出院宣教，出院后在当月底进行电话随访一次。

1.2.2 观察组 采用基于快速康复理念的团队康复模式，即形成团队康复“三步曲”：构建“护士-患者”团队；组建“患者-患者”团队；形成“患者-家属”团队。

1.2.2.1 构建“护士-患者”团队

1.2.2.1.1 设置康复护士岗位 选取2名在关节外科工作2年以上，责任心强，工作积极主动，专业知识扎实的护士为康复护士，均经过专业知识培训，掌握快速康复围手术期的相关知识和全膝关节置换术围手术期的功能锻炼。协助医生完成快速康复的相关内容，建立以“康复护士”为中心的团队康复模式。

1.2.2.1.2 对患者及家属进行健康教育 入院时对患者和家属进行疾病及快速康复相关知识的宣教，指导患者术后康复的功能锻炼方法。为患者发放科室制作的全膝关节置换术的健康教育指导手册，扫描“长征骨关节外科”的二微码，让患者熟记功能锻炼的方法。组织患者及家属参加科室的“关节小讲堂”，让其更能深入、全面的了解全膝关节置换术的相关知识及功能锻炼的方法。

1.2.2.1.3 实施康复过程的监督 给患者制定康复计划，康复计划的具体内容：①手术当天让患者开始做踝泵运动；②术后第一天，让患者开始进行四步法膝关节功能锻炼，直腿抬高→屈曲膝关节→伸直膝关节→缓慢放下（如图1）。这四个步骤为一组，告诉患者每一组动作在术后第一天做100次，术后第二天做200次，术后第三天开始每天做300次。此外，还需步行训练（如图2），在术后第一天开始需进行下地行走训练，需使用助行器进行行走训练。康复护士需要监督患者在助行器的保护下，是否做到了尽量抬高膝关节的步行训练。

1.2.2.1.4 实施康复措施反馈 将每位患者康复训练的完成情况和存在的问题及时反馈给医生，并做好详细记录，医生查找原因及时调整治疗方案。

1.2.2.2 组建“患者-患者”团队

由患者与患者之间组成的团队，一天且同一种手术的患者一起进行训练患者之间相互学习，相互监督，每周评选术后积极主动的进行功能锻炼并且能鼓励其他患者进行功能锻炼的患者为“康复之星”，培养患者竞争精神。

1.2.2.3 形成“患者-家属”团队

住院期间家属参与到功能锻炼中，出院后由患者和家属在家组成的团队，由家属替代康复护士监督和指导患者进行功能康复锻炼；康复护士采用电话及微信随访的方式与出院患者进行交流，患者家属可将功能康复情况拍摄视频发送给所分管的康复护士，康复护士评价其功能恢复的情况，并进行记录。如遇有问题及时给于解决。

1.3 效果评价

1.3.1 功能康复效果

患者出院时，2周，6周，3月分别按美国膝关节外科学会评分系统(HSS)评分标准。对全膝关节置换的患者进行客观的功能评价。量表分7个项目和4个等级，包括：疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分；满分为100分，85分以上为优，70～84为良，60～69分为中，60分以下为差。医生根据患者的情况在相应栏内打分，分数越高越好。

1.3.2 满意度

初次全膝关节置换的患者出院3个月后，由康复护士负责向其家中寄出由本院护理部制定的出院患者满意度调查表，此调查表共有20项条目，包括责任护士方面、健康教育方面、护士长方面、病区环境卫生方面、特殊饮食方面五个维度，分别测评责任护士的态度、技术和生活照顾，责任护士的饮食、用药、心理和疾病知识指导，护士长深入病房检查工作及征求意见，病区环境安静和卫生间干净无味，病情需要的特殊饮食医院是否能满足。评分标准包括非常满意(10分)、较满意(7分)、一般(4分)、不满意(1分)。分数越高代表患者满意度越高。信封、邮票已装在信封里，患者收到信后，逐项打勾，勾好后再寄回科室，信件回收率为100 %。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19．0统计软件，计量资料用`±s表示，组间比较用t检验；计数资料用百分比表示，采用x2检验比较两组间差异，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组患者在出院时，术后2周、6周和3月时HSS评分明显高于对照组，差异具有统计学意义。(P＜0.05)。见表1。

2.2 观察组患者出院满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义。(P＜0.05)。 见表2。

表1 两组患者在不同时间HSS评分的比较（±s，分）

表1 两组患者在不同时间HSS评分的比较（±s，分）

组别 例数（n） 术前 出院时 术后2周 术后6周 术后3月干预组 80 33.61±5.42 60．38±5.69 75.38±10.43 87.65±12.59 96.24±15.28对照组 80 34.72±5.36 52．73±4.85 66.31±9.47 75.56±10.12 83.28±11.67 P 1.99 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组患者出院3个月的满意度比较(±s，分）

表2 两组患者出院3个月的满意度比较(±s，分）

组别 责任护士方面 健康指导方面 护士长方面 病区环境方面 特殊饮食方面观察组 97.39±1.94 57.68±2.73 9.81±0.53 17.60±4.88 7.94±5.15对照组 95.45±2.25 54.15±5.55 9.78±0.68 17.45±7.09 7.86±5.74 P＜0.001 ＜0.001 0.741 0.603 0.876

3 讨 论

3.1 采用基于快速康复理念的团队康复模式有利于提高患者术后的功能康复效果

由表1显示，用HSS评分量表对患者的术后康复情况从疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形方面进行客观的评判。两组患者在手术前HSS评分没有显著的差异(P＞0.05)，在患者出院时、手术后两周、六周、三个月后观察组HSS的得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。Thomas[4]等，主张髋、膝关节置换术后功能锻炼应遵循早期、强度到位、运动适量的原则，强调锻炼内容应做到易学、易懂、解释全面并遵循科学依据，在患者接受、掌握的前提下达到锻炼目的。患者从入院开始就进入了团队康复的模式，从“护士-患者”团队，到“患者-患者”团队，再到“家属-患者”团队，患者一直都能得到康复指导，督促患者锻炼，并且及时纠正错误的锻炼方法。患者的家属也参与疾病的知识学习及康复锻炼中，以便于出院后及时督促患者进行功能康复锻炼，患者忘记康复的动作时，家属可以随时提醒。采用竞争机制，激发患者进行功能锻炼的热情，让患者有你追我赶的精神，促进了患者的早日康复。患者出院后康复护士通过电话及微信随访的方式仍然继续监督患者的康复情况，直至患者术后3个月。本研究显示，在快速康复的基础上采用团队康复的模式，患者能够及时得到正确的健康指导，使患者的疼痛程度、功能、肌力、活动度、屈曲畸形程度方面都得到了明显的提高。

3.2 采用基于快速康复理念的团队康复模式有利于提高患者的满意度

由表2显示，观察组患者术后3月在责任护士及健康指导方面满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，在病区环境、特殊饮食及护士长方面满意度与对照组无明显差异(P＞0.05)。可能是因为通过团队康复的模式，让患者时时刻刻都能感受到医护人员就在身边，消除了患者对手术的恐惧，通过康复护士不断进行功能锻炼的指导，增加了患者对术后康复的信心，而且通过护患之间不断的沟通与交流，患者深深的感到了护士对他的关心与照顾。患者在出院后，康复护士仍然采用电话随访或发送微信的形式对其进行跟踪随访，以便及时解决患者遇到的问题，督促患者坚持功能锻炼。而在病区环境、特殊饮食及护士长方面满意度没有明显的改变。患者满意度调查是适应医学模式转变的一种新的护理质量评价方法，是患者对护理质量最客观、最公正的评价，它真实地反映了患者对一系列护理服务的体验[5]。本研究显示，在快速康复的基础上采用团队康复的模式，融洽了护患关系，增加了患者对护士的信任感，大大提高了患者的满意度。

4 小 结

在FTS的基础上实施团队康复的模式，患者在整个住院过程中及出院后3个月都被重视，患者在康复中只要遇到康复问题，可以随时找到医生给与解决，有效提高了患者及家属对医护人员的信任度，不仅使患者功能康复的效果得到了提高，而且使患者的满意度大大提高，值得临床推广。