参麦注射液联合右旋糖酐、阿司匹林在预防颈动脉内膜剥脱术后并发症中的应用价值*

孟庆宇，李喜春，赵明宇，林树森，董广龙，闵丽娜

（齐齐哈尔医学院附属第三医院 血管外科，黑龙江 齐齐哈尔 161000）

随着近年来我国人民生活质量的提升，以及生活饮食习惯的转变，脑血管疾病发病率逐年递增，严重威胁中老年人群的身心健康与生活质量。缺血性脑卒中是临床上常见的脑血管疾病之一，同时也是脑血管疾病致死致残的主要病因之一[1]，而病理生理学研究结果显示，颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中发作的独立高危因素[2]，因此及早对颈动脉狭窄患者进行治疗干预可有效遏制颈动脉狭窄的进展以及预防缺血性脑卒中的发生，降低临床脑血管疾病的致死率与致残率。目前临床常用的治疗颈动脉狭窄的手段有药物治疗、颈动脉内膜剥脱（carotid endarterectomy, CEA）术及颈动脉支架置入术等[3]，其中以CEA术应用最为广泛，在经济、安全、疗效等多方面均具有应用优势，但CEA围手术期并发症发生率相对较高，以过度灌注、局部血肿、脑组织损伤最为常见，对患者手术治疗效果、临床转归及生活质量等多方面存在影响，因而如何降低CEA围手术期并发症已成为近年来临床血管外科研究热点[4]。目前国内外对CEA围手术期并发症的治疗尚缺乏有效手段，而在预防中仍主要以护理干预手段为主。本研究通过对围手术期不同治疗方案的患者进行观察，探讨围手术期应用参麦注射液联合右旋糖酐、阿司匹林在预防CEA术后并发症中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年1月-2016年1月齐齐哈尔医学院附属第三医院接受CEA手术治疗的颈动脉狭窄患者122例作为观察对象，根据患者围手术期处理措施将其分为A、B、C 3组，A组39例患者仅施行建立临时转流的CEA手术及常规护理措施，B组35例患者CEA术后早期应用右旋糖酐与阿司匹林抗凝抗栓治疗方案，C组48例患者CEA围手术期静滴参麦注射液，术后早期应用右旋糖酐与阿司匹林抗凝栓治疗方案。3组患者性别、年龄等人口学特征资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.1.1 纳入标准 ①所有研究对象对本组调查目的、方法、风险等均完全知情同意，并通过该院伦理道德委员会审核；②术前经颈部超声、全脑血管造影检查确诊为颈动脉狭窄，符合第8版《内科学》中相关诊治标准[5]；③超声及DSA检查明确颈动脉狭窄程度；④满足CEA手术指征。

表1 3组患者人口学特征资料比较

1.1.2 排除标准 ①CEA手术不耐受患者；②严重心血管疾病患者；③精神疾病患者；④合并有恶性肿瘤患者；⑤严重心、肝、肾功能不全患者；⑥合并营养不良者；⑦免疫功能缺陷者；⑧凝血机制异常者。

1.2 研究方法

122例颈动脉狭窄患者收治入院后予规血尿便常规、生化、凝血、颈动脉超声，以及颈动脉CTA等检查，合并高血压或血压高于140/100 mmHg的患者需服用降压药控制血压保持平稳，糖尿病患者须将短效降血糖药物服用至术前1天晚上，所有患者择期在全身麻醉下进行临时转流的CEA手术，选择胸锁乳突肌下方入路打开颈动脉鞘，分别游离颈总、颈内、颈外及甲状腺上动脉，在操作过程中应注意颈内动脉的远端需游离至超过硬化斑块以上，可见到正常的颈动脉壁，阻断颈动脉血流前需经静脉进行全身肝素化，阻断患者颈总动脉、颈内外动脉、甲状腺上动脉血流并选择颈总动脉的近端前外侧壁以及颈内动脉前壁纵轴各作5～10 mm切口，向近、远端插入充满肝素盐水的转流管，随后充起转流管两端的球囊并松开转流管外阻断，见转流管内血液迅速由颈总动脉流向颈内动脉远端时为成功建立临时转流，后对硬化斑块的颈动脉进行常规CEA手术治疗。

3组患者围手术期用药或干预策略不同，其中A组39例患者仅施行建立临时转流的CEA手术及常规护理措施，若患者出现球结膜水肿需给予甘露醇125 ml；B组35例患者CEA术后早期应用右旋糖酐与阿司匹林抗凝抗栓治疗方案，患者术后即刻静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml（国药准字：H50020069），速率为20 ml/h，维持滴注24 h，滴注完成后患者口服阿司匹林100 mg（国药准字：H20130192），C组48例患者CEA围手术期静滴参麦注射液（国药准字：Z51021263），采用20 ml参麦注射液混合250 ml 5%葡萄糖注射液静脉滴注，患者入院起至术前1天，以及术后1天至出院均应用参麦注射液治疗，同时术后早期应用右旋糖酐与阿司匹林抗凝抗栓方案。

1.3 观察指标

评估3组患者术前及术后6个月头晕、视力异常、面部针扎感、上肢沉重感症状积分情况，参考视觉模拟评分法（VAS）10分制评分规则，其中0分为无症状，10分为症状明显，分数越高表示患者症状越严重；术前及术后6个月应用多普勒超声检查明确患者颈部及大脑中动脉血流流速。

观察围手术期患者主要并发症发生情况，术后3个月随访调查3组患者终点事件发生情况，常见的重点事件为脑卒中、死亡、心肌梗死等，术后1年随访患者主要并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前、术后的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，计数资料以率（%），3组间的比较采用χ2检验，组间两两比较采用χ2分割法，以0.05/3=0.0167为检验水准，P＜0.0167为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者CEA手术治疗效果

3组患者术前、术后6个月症状积分比较详见表2～4。头晕、视力模糊、面部针扎感、上肢沉重感、大脑中动脉收缩期峰值，以及颈动脉收缩期峰值各项目比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。122例患者均顺利完成CEA手术，术中无脑功能障碍、围手术期无死亡发生。3组患者治疗前头晕、视力模糊比较（F=0.523、0.166、0.350、0.142、0.588 和 0.249，P=0.661、0.892、0.762、0.895、0.652 和 0.753），差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组患者术后6个月头晕、视力模糊、面部针扎感、上肢沉重感、大脑中动脉收缩期峰值、颈动脉收缩期峰值（F=0.451、0.209、0.198、0.108、0.394 和 0.503，P=0.753、0.763、0.775、0.805、0.751和0.762），差异均无统计学意义（P＞0.05），术后较术前明显改善。

2.2 3组患者术后随访结果

3组患者围手术期主要并发症发生情况，其中在过度灌注、局部血肿、脑组织损伤和心率、血压降低各项比较中，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但在主要并发症发生情况总体比较中，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。针对总体发生率进行组间两两比较，以0.0167为检验水准，A组与C组比较（χ2=11.278，P=0.001），B组与C组比较（χ2=8.174，P=0.007），差异均有统计学意义（P＜0.0167）。

3组患者术后3个月主要终点时间发生情况，脑卒中、心肌梗死、死亡的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但总体发生情况的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表6）。对总体发生情况进行组间两两比较，以0.0167为检验水准，A组与C组比较（χ2=7.880，P=0.009），B组与C组比较（χ2=7.460，P=0.009），差异均有统计学意义（P＜0.0167）。

3组患者在1年后随访主要并发症的比较，再狭窄，致残、致死性卒中以及总体情况，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 7。

表2 A组患者术前、术后6个月治疗效果比较（n =39，±s）

表2 A组患者术前、术后6个月治疗效果比较（n =39，±s）

时间 头晕/分 视力模糊/分 面部针扎感/分 上肢沉重感/分 大脑中动脉收缩期峰值/（cm/s）颈动脉收缩期峰值/（cm/s）术前 7.2±1.5 7.3±2.1 6.6±1.8 7.3±1.9 51.5±9.4 206.7±25.7术后 6 个月 3.3±0.4 3.7±1.4 2.3±1.5 2.4±1.3 118.2±10.8 89.3±3.1 t值 5.314 4.985 5.143 5.554 -8.301 10.973 P值 0.010 0.013 0.011 0.009 0.000 0.000

表3 B组患者术前、术后6个月治疗效果比较（n =35，±s）

表3 B组患者术前、术后6个月治疗效果比较（n =35，±s）

时间头晕/分视力模糊/分面部针扎感/分上肢沉重感/分大脑中动脉收缩期峰值/（cm/s）颈动脉收缩期峰值/（cm/s）术前 7.5±1.3 7.4±1.8 6.8±1.2 7.2±1.6 52.9±8.5 209.4±24.3术后6个月 3.2±0.6 3.5±1.1 2.5±1.1 2.3±0.6 120.3±12.9 88.4±4.5 t值 5.482 5.173 5.694 5.396 16.883 25.102 P值 0.009 0.011 0.008 0.001 0.000 0.000

表4 C组患者术前、术后6个月治疗效果比较（n =48，±s）

表4 C组患者术前、术后6个月治疗效果比较（n =48，±s）

时间 头晕/分 视力模糊/分 面部针扎感/分 上肢沉重感/分 大脑中动脉收缩期峰值/（cm/s） 颈动脉收缩期峰值/（cm/s）术前 7.4±0.9 7.5±1.1 6.7±1.5 7.5±1.5 53.0±10.4 208.1±4.2术后 6 个月 3.0±1.3 3.2±0.9 2.6±0.8 2.2±1.8 119.6±11.9 86.0±5.6 t值 5.501 5.033 5.882 5.598 16.063 24.394 P值 0.008 0.013 0.007 0.008 0.000 0.000

表5 3组患者围手术期主要并发症发生情况 例（%）

表6 3组患者术后3个月主要终点时间发生情况 例（%）

表7 3组患者术后1年随访主要并发症发生情况 例（%）

3 讨论

CEA手术是目前临床血管外科、神经外科治疗颈动脉狭窄的常规手术术式之一，大量临床报道和临床联合研究证实，CEA手术治疗重度颈动脉狭窄并发的TIA以及脑卒中具有积极的预防与治疗效果，常被作为颈动脉狭窄的外科治疗金标准，但CEA围手术期并发症发生率较高，是因手术操作以及转流导致的脑组织缺氧缺血性损伤有关，其中主要以神经脑组织损伤以及局部血肿、感染等较为常见[6]，随着近年来对CEA手术的进一步完善与研究发现，通过术中临时转流能够有效避免钳夹颈动脉是导致颈动脉血供中断的现象，不对患侧脑组织的血供产生影响，不会限制主刀医生手术操作中的阻断时间，提升手术操作的有效时间，并且采用临时转流管，在进行全身麻醉时能够降低机体组织代谢率，进一步导致脑供血不足耐受度的提升，对控制术中血氧、血压、呼吸指标具有积极作用[7]。

而本组调查为进一步降低CEA围手术期并发症发生率，旨在通过围手术期用药干预改善患者临床预后结局，结果为3组患者治疗前头晕、针刺感等症状积分以及大脑中动脉、颈动脉血流速度比较差异无统计学意义，术后6个月3组症状积分、血流速度均较治疗前明显改善，但3组患者治疗前后症状积分、血流速度比较差异均无统计学意义，这表明CEA治疗颈动脉狭窄的有效性，同时也说明联合用药方案并不会对患者手术治疗效果产生影响；而在患者临床结局及并发症发生率比较中，各项目的比较差异均无统计学意义，但是在总体发生率比较中，差异有统计学意义。组间两两比较，在围手术期主要并发症A组与C组比较，B组与C组比较差异均有统计学意义，术后3个月主要终点时间发生情况A组与C组比较，B组与C组比较差异也均有统计学意义，术后1年随访主要并发症比较差异无统计学意义。结果提示术后早期抗凝抗栓治疗可在一定程度上降低围手术期并发症发生率，但其实际效率并不高，而联合参麦注射液、右旋糖酐、阿司匹林的患者则可有效降低围手术期并发症发生率，并可有效改善患者临床预后结局。

既往大量临床资料证实，CEA患者围手术期极易并发脑卒中，多数患者为CEA同侧动脉血栓形成或栓塞，小部分患者因过度灌注综合征、颅内出血等因素导致，而过度灌注综合征主要与颈动脉狭窄所致的颅内低灌注区域小动脉长期代偿性扩张有关[8]，并且术中有可能对迷走神经、颈动脉窦压力感受器的损伤也可能导致患者术中及术后血压指标的异常，总之控制CEA患者围手术期并发症发生率的实质是控制患者的血压情况，因此积极予以静脉或口服降压药物控制血压评分是临床常用的预防CEA围手术期并发症以及不良临床结局的主要手段[9]。而在本组研究中围手术期应用参麦注射液联合右旋糖酐、阿司匹林治疗，旨在控制患者围手术期血压、血脂，进行有效的抗凝、抗栓以及抑制血管收缩，病理生理学研究结果显示脂质代谢紊乱是导致动脉粥样硬化发生的病理基础[10]，因此在CEA围手术期进行血脂调控治疗与控制患者血压同样重要，阿司匹林是临床公认的治疗与预防脑梗死的抗血小板药物之一，其可通过对TXA2诱导血小板聚集产生可逆的作用遏制血栓形成以及溶解血栓的目的，而低分子右旋糖酐带负电荷能够提高机体内胶体渗透压，对扩充血容量、稀释血液、降低红细胞压积、血液黏度等具有重要作用，并且有利于促进侧支循环，改善微循环以及增强脑动脉供血[11]；参麦注射液是目前临床已经成熟应用的中药制剂，临床研究已证实作为益气养阴类额代表药物，参麦注射液具有改善脑组织能量代谢、抑制缺血后脑组织炎症因子表达以及改善脑组织血供、抑制血管痉挛的发生，显著增强脑组织的SOD活性，保护缺血再灌注脑组织损伤，李雨等[12]学者通过研究发现CEA术中应用预防过度灌注综合征的发生与其对脑组织能量代谢、抑制炎症因子表达等具有重要关系，而本组研究同样可根据相关指标的观察证实这一观点。因而参麦注射液不仅是是治疗急性脑梗死的有效药物之一，同时在CEA围手术期应用同样可降低患者围手术期并发症发生率以及改善患者临床预后结局，具有疗效显著、安全性高、经济性高的优点。

综上所述，围手术期应用参麦注射液联合右旋糖酐、阿司匹林可有效降低颈动脉内膜剥脱术围手术期并发症及不良结局发生率，并且对手术治疗效果无影响，具有临床应用及推广价值，但本研究仍存在诸多不足与缺陷，如对合并糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础病情患者的区别研究，以及本组观察样本容量较小，可能存在一定程度的不客观性以及偶然性，需进一步大样本的验证性研究证实围手术期抗凝抗栓治疗在预防CEA围手术期并发症发生的价值。