地氟烷、七氟烷和异丙酚用于老年患者前列腺电切术苏醒时间及术后认知功能的比较

邓丁玲，申佳凡

（南华大学附属第二医院 麻醉科，湖南 衡阳 421001）

随着社会的进步，老龄化问题越来越严重，老年患者的手术比例增长也尤为明显，老年患者术后认知功能障碍作为一突出临床问题，越来越受到广泛关注。手术后，外周和中枢炎症反应增加，是引起术后认知功能障碍的重要原因之一[1]，适度控制炎症反应可能降低术后认知功能障碍。老年患者常合并较多的基础疾病，重要脏器功能趋向于衰退，对麻醉和手术的耐受性降低，因此对于老年患者，麻醉方式及药物的选择更显得尤为重要。地氟烷和七氟烷均是性能较优越的新型吸入麻醉药，诱导迅速苏醒快，现广泛用于临床，异丙酚也是一个经典的静脉麻醉药。本研究对此3种常用的麻醉药物在前列腺电切术患者的应用效果进行比较，优化老年患者的用药选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月-2017年6月南华大学附属第二医院收诊的180例前列腺增生的老年手术患者为研究对象。年龄均＞65岁，均选择喉罩置入全身麻醉的择期手术患者，一般情况良好，无心脑血管等基础性疾病，认知功能正常，没有颅脑损伤及精神病病史。将患者随机分成地氟烷组（D1）、七氟烷组（D2）和异丙酚组（D3），每组各60例。

1.2 方法

3组患者均禁食禁饮6 h，全身麻醉诱导前，先予桡动脉穿刺置管，行有创血压监测。然后所有患者均贴上熵指数电极片，进行麻醉深度的监测，经面罩给予患者吸入纯氧4 L/min，持续2 min，再将氧气吸入速度调整为2 L/min，持续3 min。异丙酚TCI静脉诱导，待患者入睡后静脉缓慢推注20 μg舒芬太尼，再给予顺式阿曲库铵10 mg，待肌肉松弛后置入喉罩行机械通气，设置压力模式，潮气量达6 ml/kg即可，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，低流量1 L/min，50%吸入氧浓度，患者自主呼吸或辅助呼吸维持在SpO298%～100%、PETCO235～45 mmHg。D1组患者地氟烷吸入维持，D2组患者七氟烷吸入维持，D3组患者仍然异丙酚TCI静脉维持。持续泵入瑞芬太尼TCI 2.0～3.0 ng/ml，维持适当的麻醉深度术中保持患者熵指数在40～60之间，适量间断追加肌松药顺式阿曲库铵3 mg/次，维持患者血流动力学平稳，及时处理低血压，心率慢时给予阿托品。手术结束前30 min不再追加肌松药，手术结束前20 min给予帕瑞昔布钠40 mg术后镇痛，手术结束前10 min静脉给予托烷司琼5 mg预防呕吐，手术结束前3 min停止所有麻醉药物。患者呼之睁眼，按指令能完成动作，咳嗽吞咽反射，手能自主抬离床面，自主呼吸良好，拔除喉罩。

1.3 观察指标

使用MMSE对患者的认知功能进行测试，MMSE包括11个问题，比如简单的计算，瞬时记忆，时间地点定位等等，来评价患者的认知功能。MMSE由20个问题共30项组成，最高分30分，等于或低于23分认为有认知功能损害，麻醉诱导前将对患者进行MMSE测定作为基础值，术后1、2、3、12 h分别进行测定，下降2分即认为有认知功能的下降。记录3组患者的麻醉时间、手术时间、从停药到熵指数达到90的时间和睁眼时间、拔喉罩时间；记录寒颤、恶心呕吐、躁动等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，不同时间点比较采用重复测量设计的方差分析，两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料及手术情况比较

3组患者年龄、体重、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 3组患者与术前基础MMSE值比较

3组麻醉前、术后1、2、3及12h MMSE评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间的MMSE评分有差异（F=11.271，P=0.009）；②3组MMSE评分比较有差异（F=7.798，P=0.015），其中D1组术后1和2h MMSE最高，高于D2组和D3组，D1组使用地氟烷，对患者术后神经功能影响小；③3组MMSE评分变化趋势有差异（F=9.110，P=0.010）。见表2和附图。

表1 3组患者一般资料及手术情况比较（n =60，±s）

组别 年龄/岁 体重/kg 手术时间/min 出血量/ml D1 组 72.1±4.1 50.9±3.5 59.3±5.0 100.5±5.8 D2 组 72.9±4.5 50.5±3.8 58.5±4.9 102.0±6.3 D3 组 71.8±3.9 49.8±4.2 57.9±5.5 99.5±5.5 F值 1.236 1.023 1.528 0.980 P值 0.086 0.073 0.093 0.059

2.3 3组患者熵指数达到90时间、睁眼时间以及拔除喉罩时间比较

3组患者熵指数达到90时间、睁眼时间以及拔除喉罩时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），D1组＜D2和D3组。见表3。

表2 3组患者麻醉前后认知功能MMSE评分比较（n =60，分，±s）

表2 3组患者麻醉前后认知功能MMSE评分比较（n =60，分，±s）

注：†与D1组比较，P ＜0.05

组别 麻醉前 术后1 h 术后2 h 术后3 h 术后12 h D1 组 29.5±0.8 26.9±0.9 28.5±0.8 29±0.5 29.3±0.5 D2组 29.6±0.7 24.9±0.5† 26.3±0.7† 28.3±0.8 29.1±0.8 D3组 29.4±0.8 25.1±0.5† 26.9±0.8† 28.5±0.5 29.2±0.7

附图 3组患者MMSE评分不同时间点变化趋势

2.4 3组患者不良反应发生率比较

3组患者恶心呕吐、躁动等不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 3组患者熵指数达到90时间、睁眼时间及拔除喉罩时间比较（n =60，min，±s）

表3 3组患者熵指数达到90时间、睁眼时间及拔除喉罩时间比较（n =60，min，±s）

注：†与D1组比较，P ＜0.05

组别 熵指数达到90时间 睁眼时间 拔除喉罩时间D1 组 5.0±0.8 8.2±0.9 10.1±0.9 D2组 9.8±0.9† 14.1±0.5† 16.5±0.9†D3组 9.5±0.86† 13.5±0.5† 15.9±0.8†F值 12.053 17.289 15.568 P值 0.000 0.000 0.000

表4 3组患者不良反应发生率比较 [n =60，例（%）]

3 讨论

随着生活水平的发展，医疗技术水平的提高，以及人口的老龄化，老年手术患者越来越多。老年患者都有不同程度重要脏器功能的退化，核磁扫描常提示大脑萎缩，伴随大脑重量减轻和神经元细胞减少，老年人对麻醉药的代谢较普通人要慢，麻醉药的剂量要根据患者情况酌减。老年患者身体基础情况降低，对麻醉的要求就更高[2]。前列腺电切手术可导致老年患者外周炎症介质的释放，引起恶心呕吐和术后认知功能的改变。认知功能障碍是老年患者手术麻醉后一个较为常见的现象。有研究表明老年患者麻醉后认知功能障碍要高于年轻人[3]，表现为记忆力下降，社会适应能力下降，严重的甚至可导致痴呆。郭春燕等[4]研究显示术中应用不同的麻醉药物维持，术后患者的认知功能表现出差异性。所以有效的镇痛，舒适的镇静，选择合适的代谢快的麻醉药物，减少经肝肾代谢的麻醉药物就显得尤为重要。术中维持生命体征的平稳，选择最合适的麻醉，有利于老年患者的术后快速康复。

地氟烷是一种新型的强效吸入麻醉药，地氟烷用氟取代了异氟烷中的氯元素，在血液中的溶解度相对更低，因其血气分配系数较低（0.42），麻醉的诱导和苏醒比其他卤族吸入挥发性麻醉药在全麻的诱导和苏醒方面均要快[5]，能更好地进行麻醉深度的快速调节[6]，同时地氟烷对血流动力学的影响比其他吸入麻醉药要低，基本经肺以原型排出，对肝肾功能无影响[7]。对基础疾病多，肝肾功能不好心肺功能不全的老年患者，地氟烷是一种比较理想的麻醉吸入药。

七氟烷是使用最多的吸入麻醉药，有20多年使用历史，麻醉诱导和维持均比较平稳，但在临床上地氟烷的苏醒时间更短。文献[8-9]也指出，术中应用地氟烷吸入进行手术的老年患者，术后苏醒期睁眼时间、拔管、定向力恢复、达苏醒期标准的各时间均比七氟烷早。PANDURANG[10]的研究也表明地氟烷较七氟烷患者术后意识恢复更好，术后并发症的发生率少。QI等[11]在对年龄超过75岁的髋部骨折的老年患者围术期谵妄的研究中发现：地氟烷与七氟烷谵妄发生率差异无统计学意义，但住院时间应用地氟烷的老年患者要短于应用七氟烷患者。异丙酚通过r-氨基丁酸受体抑制中枢神经系统，起效迅速苏醒也较快，是现今手术和重症医学科普遍使用的静脉麻醉药[12]，但其可能造成剂量依耐性神经系统的退行性变，可能对老年患者术后的认知功能造成一定的影响。

本研究严格控制患者年龄、术前认知功能情况、手术类型及时间，术中维持良好的心率血压血氧，尽量避免一些可能影响术后认知功能的因素。结果显示3组患者MMSE评分低于术前水平，时间推进评分逐渐升高。2 h时D1组基本恢复至术前基础水平，术后3 h七氟烷和丙泊酚基本恢复至术前基础水平，术后1、2 h后D1组恢复正常认知功能时间较D2、D3组时间短，术后3和12 h 3组的认知功能差异无统计学意义。3组患者熵指数达到90时间、睁眼时间以及拔除喉罩时间比较，D1组均小于D2、D3组。3组患者恶心呕吐、躁动等不良反应差异无统计学意义，地氟烷所致的轻度恶心呕吐，可以通过止吐药物抑制。所以，老年患者的全身麻醉中，复合使用短效的瑞芬太尼，术中使用地氟烷吸入比使用七氟烷吸入、异丙酚泵入均要更好，在复苏时间上体现了其巨大优势，能在更短的时间内得到更好的恢复效果，提高了患者的苏醒质量，加快了手术周转，符合现在提倡的快速康复的麻醉理念。