解剖性肝切除联合化疗治疗原发性肝淋巴瘤的临床研究*

孙增鹏，张治桥，彭创，谢功勋，龚伟智

（湖南省人民医院 肝胆外科，湖南 长沙 410005）

原发性肝淋巴瘤（primary hepatic lymphoma,PHL）是临床上少见的一种肝脏肿瘤，其发病率仅占肝脏恶性肿瘤的0.1%，占结外淋巴瘤的0.4%，占整体非霍奇金淋巴瘤的0.015%[1]。因其发病率低，并且缺乏典型的临床表现，故经常被误诊为肝炎、原发性肝癌或转移性肝癌[2]。湖南省人民医院收治原发性肝淋巴瘤患者5例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集本院2008年1月-2018年1月共5例原发性肝淋巴瘤患者的临床资料。纳入标准：病理切片证实为原发性肝淋巴瘤；符合WHO《造血与淋巴组织肿瘤疾病》结外淋巴瘤的诊断分类方法[3]，包括：①临床症状主要由肝浸润引起；②无其他组织、器官侵犯和远处淋巴结肿大；③无外周血白细胞浸润；④骨髓像正常。

1.2 方法

将入组患者的病理组织皆行病理切片检查，并对患者的临床表现、影像学特点、甲胎蛋白（alpha fetal protein, AFP）、血清乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）、抗丙肝病毒抗体（anti-hepatitis C virus antibody, anti-HCV）、治疗方案、预后等进行分析。见附表。

附表 5例原发性肝淋巴瘤患者临床资料

续附表

2 结果

2.1 临床特点

本组5例患者，男性3例，女性2例，平均年龄为59.6岁。3例有全身症状，如发热、体重下降等，4例有腹部胀痛不适，1例有黄疸。

2.2 实验室检查

除有黄疸的患者外，其余4例患者入院时肝功能都正常；5例患者均不患有乙肝或丙肝，肿瘤标志物均未见异常。

2.3 影像学检查

所有病例CT及B超都提示肝脏占位，1例行PET-CT检查（例5，见图1），另外1例行MRI检查（例1），有2例提示肝脏多发肿瘤，1例提示肝门区梗阻。

2.4 病理切片结果

图1 CT显示低密度肿块

图2 术中照片

图3 大体标本

手术切除后的肿瘤大体标本与其他的肝脏原发性肿瘤区别不大，为灰白的鱼肉样改变（见图2、3）。5例患者病理切片都为B细胞来源，有4例肿块位于右肝，1例肿块位于肝门处，有2例为多源性肿块，5例免疫组织化学中CD20表达都为阳性（见图4）。

2.5 治疗及预后

5例患者均行解剖性肝切除+化疗，除1例已经死亡，1例失联外，另外3例存活，最长1例存活时间已经＞2年。

图4 病理切片

3 讨论

原发性肝淋巴瘤是指临床症状主要由肝浸润引起，病变局限于肝内，早期无淋巴结、脾、外周血、骨髓及其他结外器官受累[4]，属于结外淋巴瘤。据文献报道，PHL可发生于任何年龄，主要发生于50岁左右的中年男性[5]，本组男性患者所占比例为60%，平均年龄为59.6岁，符合文献报道，但是本组病例仅有5人，因病例数量较少，并不能充分说明男女比例问题。该病在临床上罕见，有报道称发病率仅占肝脏恶性肿瘤的0.1%[1]，这与本院近8年的发病比例（约为0.09%）非常相近。其病因及发病机制尚未完全认识清楚，有文献报道，与自身的免疫系统异常有关，而乙肝病毒（HBV）/丙肝病毒（HCV）诱发的慢性活动型肝炎在PHL发生、发展中亦起重要作用[6]。而自身免疫性疾病在本组5例患者中并无体现，肝炎指标也均为阴性，既往没有肝脏疾病，因而不能排除其他尚未发现的高危致病因素存在，需要进一步探究。

PHL可以出现发热、盗汗、消瘦、恶心等全身症状，亦可以出现右上腹胀痛不适等局部症状[5]，而黄疸等临床表现则较少见，本组病例中也仅有1例出现黄疸。故在临床工作中，一定要仔细询问病史，对伴有发热，盗汗，消瘦等全身症状的肝脏占位者，要警惕肝原发性淋巴瘤的可能性，防止出现误诊。此病肝功能常正常或轻度异常，AFP等亦基本正常，本组病例中仅有1例出现肝功能的异常，而且肿瘤标志物包括AFP、CEA、CA等相关指标全部为阴性。

B超检查PHL为低回声或混合回声的肿块，CT检查表现为有各种增强方式的低密度肿块，血管造影检查多数PHL为少血供，MRI表现为T1加权像低信号、T2加权像高信号。穿刺获得病理切片行组织学检查为金标准，但穿刺存在获取病理组织较少，阳性率较低，同时为有创检查，存在出血，胆漏等并发症的可能性，还有可能针道播散等，因此，对于可以切除的病例，不主张行穿刺活检。

PHL的治疗尚无明确指南，对于可行手术治疗的病例，手术切除是主要治疗手段，解剖性肝切除术既可以切除病灶或者减瘤，又可以明确诊断，为化疗等其他治疗提供依据。对手术难以切除的病例，明确诊断后，术前放疗或者化疗，可使肿瘤缩小甚至赢得手术机会。需要指出的是，因为PHL属于结外淋巴瘤的一种，故一般主张手术、化疗、放疗及生物免疫等综合治疗[7]。PHL应该做为全身疾病来看待，无论手术切除如何干净，术后都需要进行综合治疗，以取得最佳的治疗效果。该病的预后可能与患者的年龄，身体条件，组织学分型以及经济条件等有关，并且笔者认为患有乙肝及丙肝的患者，建议终生抗病毒治疗，可能会减少肿瘤的复发。本组5例患者在手术切除肿瘤后，全部进行综合治疗，除1例失联，1例死亡外，其余3例存活良好。

PHL在临床上相当少见，并且病情进展迅速，无特异的临床表现，容易误诊，从而延误治疗。故笔者认为，在临床工作中，如果遇到以下情况，要高度警惕PHL的可能性：影像学提示肝占位性病变，但与原发性肝癌特征不相符又怀疑恶性肿瘤的，同时伴有不明原因的全身症状（如发热、盗汗、消瘦等），而肿瘤标志物为阴性（AFP、CEA等），既往无肝炎病史者。PHL的治疗尚无定论，一致认为解剖性肝切除治疗为重要的手段之一，但一定要配合化疗、放疗及生物治疗的综合方式，同时患有肝炎的患者，建议抗病毒治疗，以取得最佳疗效，延长患者生存期。