先天性与获得性孤立肾患儿血压及肾功能的差异分析

张婵

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

目前学界普遍认为，孤立肾患儿与正常儿童相比，发生高血压及肾功能损害的风险更高。然而，孤立肾患儿不同病因之间，发生高血压及肾功损害的风险是否有差异，目前尚缺乏研究报道。2016年文献报道[1]通过大鼠模型发现，先天性单侧肾发育不全的大鼠与后天行肾切除术的大鼠比较，发生高血压的风险更高。那么，先天性孤立肾（congenital solitary functioning kidney, cSFK）患儿与获得性孤立肾（acquired solitary functioning kidney, aSFK）患儿是否会出现类似的差异，尚需临床研究予以证实。本文通过回顾性研究，比较cSFK患儿与aSFK患儿在血压及肾功能（肾小球滤过率和尿蛋白）的差异，以期对上述问题予以探索、解答。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本文为回顾性研究，收集菏泽市牡丹人民医院就诊的孤立肾患儿共83例。按照一定的纳入及排除标准，并根据患儿是否存在失访情况，共选择合适的入组病例55例（SFK组）。患儿入院时间为1997～2001年。患儿年龄为3个月～18岁。依据病因将其分为先天性孤立肾组38例（cSFK组）和获得性孤立肾组17例（aSFK组）。于确诊后的第14年对患儿进行随访观察，并收集血压、肾功能等资料，随访时间跨度为168个月。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理学要求，且通过该院伦理委员会审查。

1.2 纳入及排除标准

cSFK组纳入标准为：①B超观察下一侧肾脏缺失或一侧肾脏较正常肾脏显著缩小；②肾动态显像显示患侧肾脏没有功能或肾小球滤过率（GFR）＞10 ml/（min·1.73 m2）；③患儿无肾脏外伤及手术史。aSFK组纳入标准为：因外伤行单侧肾脏全切术的患儿。

排除标准：①相关临床资料不完整者；②服用可能影响肾脏功能药物者；③诊断为体位性蛋白尿者；④先天性集合系统畸形者（如肾盂输尿管连接部狭窄）；⑤由于非外伤因素（如肿瘤）导致的肾脏全切术。

1.3 实验及随访流程

记录SFK患儿在确诊时（T0）的血压及肾功能，包括肾小球滤过率、24 h尿蛋白定量及动态血压监测。在2011年-2015年10月，分别对55例患儿进行再次随访（间隔14年后，T14），随访时所有患儿在该院完成血压、肾动态显像、24 h尿蛋白定量的测定，并收集相应数据。

1.3.1 肾功能的测量及评估 检测患儿24 h尿蛋白定量[2]。对排尿不可控的患儿留置导尿，收集8 h尿量进行检测。采用肾动态显像测量分肾功能并评估是否合并肾脏纤维化。指标正常值如下：GFR＞90 ml/（min·1.73 m2），24 h 尿蛋白 ＜100 mg/（m2·24 h）。

1.3.2 血压的测量及评估 身高低于1.2 m的患儿采用水银血压计测量血压；高于1.2 m的患儿除水银血压计外，还增加24 h动态血压监测[3-4]。依据2004版《美国儿童高血压诊断及治疗指南》[5]进行测量及诊断。具体诊断标准为：①收缩压和/或舒张压位于同年龄、同性别、同身高百分位儿童血压水平的第90到第95百分位之间，即儿童高血压前期。SBP和/或DBP位于同年龄、同性别、同身高百分位儿童血压水平的第95百分位及以上，即儿童高血压。②高血压又进一步分为高血压I期：第95到第99百分位+5 mmHg。高血压Ⅱ期：＞第99百分位+5 mmHg。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计数资料用（%）表示，使用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用单样本K-S检验分析计量资料的峰值及正态性，若结果为非正态性，则采用非参数检验（Wilcoxon检验），若结果为正态性，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者一般资料

本研究初步选入83例患儿作为研究对象，因失访共排除22例。随后收集剩余61例患者在T0和T14的相关资料（男性44例，女性17例）。依据排除标准共排除6例，其中2例为肾母细胞瘤术后，4例合并膀胱输尿管反流。最终纳入SFK组患儿为55例（40例男性，15例女性），38例为cSFK，17例为aSFK。cSFK确诊年龄低于aSFK，（6.24±3.55）个月vs（95.11±33.12）个月，差异有统计学意义（t=36.204，P=0.000）。cSFK的病因包括：单侧肾缺如21例、单侧先天性肾脏发育不全8例、多囊性肾病9例。

2.2 肾功能的比较

所有SFK组、aSFK组及cSFK组在T0及T14的总GFR与24 h尿蛋白定量见表1。根据Wilcoxon检验可知，3组在T0时的总GFR、尿蛋白定量与T14时的总GFR与尿蛋白定量组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，T0时总GFR与尿蛋白定量水平，在SFK vs aSFK、SFK vs cSFK、aSFK vs cSFK比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明各组在随访开始前研究对象具有可比性。T14时总GFR与尿蛋白定量水平的组间比较，SFK vs aSFK、SFK vs cSFK、aSFK vs cSFK间差异无统计学意义，表明aSFK组与cSFK组在肾功能变化上差异无统计学意义。

2.3 两组肾脏纤维化的比较

T0时aSFK组与cSFK组肾脏纤维化例大致相同，差异无统计学意义（χ2=1.163，P=0.459）。cSFK组，T14时肾脏纤维化例增多，与T0时比较，差异有统计学意义（t=16.349，P=0.000）。aSFK组，T14时肾脏纤维化例与T0时比较，差异无统计学意义（t=0.473，P=0.926）。见表 2。

表1 先天性和获得性孤立肾患儿肾功能情况（±s）

表1 先天性和获得性孤立肾患儿肾功能情况（±s）

GFR/[ml/（min·1.73 m2）] 24 h 尿蛋白 /[mg/（m2·24 h）]T0 T14 t值 P值 T0 T14 t值 P值SFK组（n =55） 128.89±32.24 118.51±34.45 1.358 0.234 85.14±83.13 159.03±234.66 1.695 0.083 aSFK组（n =17） 109.41±33.71 100.72±33.49 0.967 0.317 61.35±17.15 140.52±122.26 1.702 0.074 cSFK组（n =38） 126.60±34.98 103.76±46.49 1.524 0.116 106.30±111.78 147.15±247.46 1.534 0.098组别

表2 两组肾脏纤维化的比较 例（%）

2.4 高血压的比较

全体SFK患儿、aSFK组、cSFK组在T0、T14时，血压异常患儿比例（BP＞90%）、前期高血压患儿比例、高血压患儿比例见表3。T0时，12例（22.0%）患儿血压高于正常人群，前期高血压和高血压各占6例（10.9%）；T14时，血压高于正常人群的患儿共42例，22例（40.0%）为前期高血压，20例（36.4%）为高血压。总体上看，SFK患儿在T14时的血压异常比例高于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。aSFK组与cSFK组在T14时的血压异常比例均高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05），表明SFK患儿经长期随访后血压高于正常儿童。aSFK组中，前期高血压患儿的比例在T0、T14时差异无统计学意义（χ2=2.548，P=0.837），而高血压患儿的比例在T0、T14时差异有统计学意义（χ2=7.582，P=0.025）。cSFK组中，前期高血压患儿的比例在T0、T14时差异有统计学意义（χ2=7.927，P=0.005），而高血压患儿的比例在T0、T14时差异无统计学意义（χ2=3.025，P=0.063）。

表3 T0及T14时血压情况比较 例

3 讨论

本研究表明，无论是cSFK、还是aSFK患儿在经过14年（168个月）的再次随访后，肾脏功能（总GFR、24 h尿蛋白）并未出现恶化趋势，提示SFK患儿肾功能可在长期保持稳定。然而，绝大多数SFK患儿会出现血压升高的表现（高于正常儿童血压第90百分位）。SFK患者出现血压增高，可能与总GFR降低（钠水潴留）、肾血流灌注减少（肾素-血管紧张素系统激活）、肾实质破坏（PGA2、PGE2生成减少）等因素相关。SFK患儿具有发生高血压并发症的风险，已成学界共识，然而，高血压发生的时间点尚不明确。本文的随访时间跨度为14年，过短的随访时间可能无法使SFK患儿产生相应的病理生理变化，患儿血压在较短时间内不一定出现明显增高。本研究经14年的随访观察后，SFK患儿较确诊时并未出现肾功能的恶化。所以笔者认为，SFK患儿肾功能可长期保持稳定。此外，PECO-ANTIĆ等[6]在研究SFK患儿肾脏储备功能（renal functional reserve, RFR）时，发现约50%的SFK患儿可通过代偿机制使肾功能处于正常范围，血清胱抑素C的水平可用于评估RFR的高低。

本研究中SFK患儿高血压发病率较高，为36.4%（20/55），与WESTLAND[7]和NEF等[8]研究中21%的高血压发病率大致接近。与既往研究相比，本研究采用ABPM的方式监测患儿血压情况，而非血压计测量，该差异可能是导致高血压发病率高于既往研究的原因。根据LUBRANO等[2]的研究显示，ABPM可更为精确、真实地反映儿童血压情况，并及时筛检出白袍高血压（white coat hypertension, WCH），隐匿性高血压（masked hypertension, MH）等假阳性情况。此外，2014年美国心脏学会[4]也推荐对儿童采用ABPM方式测量血压，以获得更为精确的诊断结果。与WESTLAND等[9]的研究不同，本研究并未检测出隐匿性高血压患者，且高血压前期患者较多，这一结果可能与随访时间较长有关。这些高血压患者早期可能为隐匿性高血压，然而由于随访时间的延长最终进展为高血压。LUBRANO等[2]的研究也显示，约14%的SFK患儿常难于区分是MH、WCH或是高血压前期，因此需要长期进行血压监测。

当患儿身高＞120 cm时，无论是T0或是T14均推荐使用动态血压监测，特别是对于aSFK患儿。由于cSFK患儿在确诊时年龄较小，常不宜使用ABPM进行血压测量。因此，有必要考虑血压计与ABPM在测量血压时的差异。由于ABPM可检出隐匿性高血压及白袍高血压，且人体血压在24 h内呈规律性波动，因此建议使用ABPM测量患儿血压。此外，从血压增高的类型看，与WESTLAND等[7]的研究结果不同，在本研究中cSFK患儿中高血压最为多见，aSFK患儿中前期高血压最为常见。

SEEMAN等[10]认为，肾脏纤维化仅发生在cSFK合并高血压的患儿中。与其结论不同，本研究发现aSFK患儿中更易发生高血压，且这些患儿中仅少数合并肾脏纤维化。JAOUDÉ等[11]对比aSFK患儿与cSFK患儿在随访过程中尿蛋白及GFR的变化差异，发现经长期随访后，aSFK组的GFR水平较cSFK组低差异有统计学意义，更有趣的是aSFK组的GFR水平与随访时间呈负相关，而cSFK组的GFR水平则与随访时间无相关性。JAOUDÉ认为SFK患儿在长期随访过程中，肾功能均会出现衰减，但aSFK患儿对肾脏功能的保持作用较cSFK患儿更差。在本文中，aSFK患儿较cSFK患儿出现血压增高的比例更高，提示aSFK患儿与cSFK患儿比较，出现血压增高的风险更大。需要说明的是，AHMED等[12]观察到21%的健康儿童也可伴有肾脏纤维化，因此仅通过肾脏纤维化诊断儿童高血压是不明智的。2017年HOOMAN等[13]分析肾脏瘢痕与儿童高血压间的关系，发现出现肾脏瘢痕的患儿中有8.3%伴有高血压，23.3%伴有高血压前期。所以，笔者不建议把肾脏纤维化作为发生儿童高血压的必备条件，但对于出现肾脏纤维化或肾脏瘢痕的患儿进行血压监测是必要且有意义。

本研究显示，40%的SFK患儿出现高血压前期表现，需要密切随访这些患儿。据REDWINE等[14]研究显示，前期高血压患儿极易发展为高血压。因此，有必要对这类患儿给予保护肾功能、药物降压等提前干预。此外，根据近期TANCREDI等[15]的研究显示，适当的运动可以增加SFK肾儿童的心肺功能，延缓高血压进展。

长期随访观察显示，SFK功能无明显恶化趋势，可长期保持稳定。cSFK患儿与aSFK患儿在肾功能上并无差异。在血压变化上，无论何种病因，孤立肾患儿均会出现血压增高的趋势。aSFK患儿血压增高的风险较cSFK患儿高。此外，aSFK患儿中血压增高的形式以高血压为主，而cSFK患儿中血压增高的形式以前期高血压为主。

AHMED等[12]曾建议每年一次对SFK患儿进行血压随访监测。由于前期高血压患儿易发展为高血压，且据本研究所示，较高比例的SFK患儿（40.0%）可诊断为前期高血压。本研究建议可每6个月对SFK患儿进行ABPM血压监测，以早期阻止高血压的临床进展。