医保：既要治好病，也要花好钱

文/本刊记者 金仲夏

本期嘉宾：

首都医科大学附属北京安贞医院副院长 孔晴宇

天津市医保中心副主任 赵学军

国家医疗保障局办公组正处级干部 付超奇

首都医科大学附属北京儿童医院医保办主任 刘之蕙

北京市卫生计生委副主任 钟东波

今年3月，第十三届全国人民代表大会第一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建国家医疗保障局；5月31日，国家医保局正式挂牌成立；8月，国家医保局“三定”方案正式出炉。至此，我国独立的专属医疗保险管理部门正式投入运行，标志着我国的基本医保制度发展进入了新时代。日前，由《健康报》社举办的“医保改革研讨会”，邀请国内医保领域相关行政管理者、专家学者和医疗卫生机构医保部门负责同志，就我国医保当前的形势和未来的走向进行了交流讨论。

用小投入换来大回报

孔晴宇：

过去，基本医保制度主要执行按项目付费，其最大的弊端是将医院和医保分割开来，甚至使二者相互对立。如今，按病种付费和DRGs等医保支付方式改革的探索，更加注重医疗质量。同时，对医院的医生要求也更高，不仅要会治病，还要会“花钱”。医生成了这种付费模式下医院的考核主体。可以想象，将来的支付方式可能按疗效来预先定价，根据疗效肯定治疗价值。

医保部门不应只是支付方，应该和医疗机构联合起来，对医疗机构的医疗行为进行指导和监控，即对医疗机构不合理的行为及时指出并提供改正意见，而不只是罚款。医疗机构也应该在国家整体方针和医保部门的指导下，对科室和医生进行行为指导。进而，医疗机构的管理层可以卸下思想负担，将自身的角色从医保的对立面转变为带领大家齐心协力去提高医疗质量。

此外，医保基金应适当向康复领域加以投入。目前，医保基金主要还是用于治疗环节。以心脏疾病为例，如果能在病人术后的康复环节投入一定的资金，激励医院、医生和病人重视康复，养成健康的生活方式，可以大大降低病人心血管疾病复发的几率，从而节省病人再治疗的医保开支。如果将来条件更好了，可以考虑将医保基金进一步投入疾病预防方面，可以起到小投入大回报的效果。

支付方式改革是“牛鼻子”

赵学军：

《关于人权新概念的决议》（1977）对“生存权”作出了新的阐释，指出生活保障权必然是生存权的应有之义。也就是说，人不仅要有生存下去的权利，而且有获得必要的生存条件和改善生存条件的权利［2］。政府出台相关政策保障成人能力的提升，就是要通过提供免费的、公共的教育服务，使弱势群体拥有摆脱当前生存困境的条件，自主自觉地参加教育项目，从而提高自我的生存能力，改善不利的生活状态。

对于“三医联动”有如下建议：具体深入实施支付方式改革。医保支付方式改革是医保管理的“牛鼻子”。要加强“三医联动”就必须始终坚持推进医保支付方式改革，积极引导医疗机构主动加强管理，减轻患者医疗负担，保障医保基金支出可控。当前，支付方式改革的主要工作思路是坚持“三个结合”：结合基金预算实行总额控制，结合门诊实行按人头付费，住院上按病种付费。

积极提高医疗保障水平。这方面要坚持量力而行，在保障医保基金安全前提下，最大限度地提高医保待遇、支持医疗机构的改革，尤其是对大病患者的医保待遇，要尽量提高，但也不能泛福利化，不可脱离医保的保险属性。

要不断强化医保监督管理工作，坚持依法行政，具体强化医保监管不能放松，持续形成长期的震慑和高压态势打击欺诈骗保。

扎实做好医保社会化服务。关注老百姓的痛点、难点、堵点，持续深入开展创新，优化服务，简化环节，减少手续，使百姓就近办、方便办，为患者提供更好的服务。同时，通过大数据和“互联网+”等手段，为老百姓提供就医、支付等方面更好的服务环境。

同时，非常赞同加强对一些患者康复方面医保投入的建议。在这方面，天津市针对城镇职工中部分精神疾病和心脏疾病患者的康复开展了一些项目，发挥了初步的成效。天津市第四人民医院开设了糖尿病患者培训小课堂，对于糖尿病患者的血糖控制、生活习惯等进行专门指导，不仅减轻了医保资金支付的负担，也减轻了患者的负担。

从做大“蛋糕”到分好“蛋糕”

付超奇：

医保的发展既要同经济发展一同做大“蛋糕”，又要合理分好“蛋糕”。目前，我国的经济外部压力、内部资源环境约束和政府的融资压力都在变大，经济发展更多要去调整结构，靠创新驱动拉动经济活力。因此，从医保改善百姓获得感的方面来看，在医保“蛋糕”难以快速增大的前提下，应该尽量合理分配，进而增加百姓的获得感。因此，当前医保的工作重点，应是从原来的做大“蛋糕”转为分好“蛋糕”。

儿童医保需要更多支持

刘之蕙：

这两年来，国家对儿童医保方面的投入越来越多，不断在调整报销比例、报销政策。但在实际工作中，儿童医保还是会遇见很多问题。比如，对于一些先天性疾病的儿童，基本医保报销比例较低；还有的疾病既可能是先天性的又可能是后天性的，很多儿童先天性疾病是在母亲怀孕时即使做孕检也无法查出的，有的孩子可能到七八岁才发现病情，对这类疾病只对先天性病因给予报销。在这些方面，希望国家能再加大一点支持力度。

制约 支持 合作

钟东波：

医保具有保险的金融特性和保障人民健康这两种属性。一般在基本医保发展的初期，更多强调的是风险分摊，但后期其促进健康维护和保障的特性会越来越突出。此时，医保的目标应向为百姓购买健康、增进全国健康绩效的方向去发展。

目前，医疗、医保、医药分别由国家卫生健康委员会、国家医保局和国家药品监督管理局3个部门分别管理。把握好医保和医疗卫生机构的关系，就显得更为重要。目前，对于两者的关系有3种定位，可能都要业界同时思考：首先，是制约。在医疗行业中确实还存在一定的不规范行为，医保政策在一定程度上可以对这些行为进行规范。

其次，是支持。医保对医疗卫生事业的发展本身是一个巨大的经济资源支持。现在医疗服务的发展，特别是短板学科、薄弱服务，以及互联网医疗等新型服务的发展推广，都离不开医保的支持。

同时，还有合作。医保和医疗本质上密不可分，都是为了保障人民群众的健康而存在的，目的都是统一的。