处方外配 各方准备好了吗

文/本刊记者 连 漪

本期嘉宾：

北京市卫生计生委药械处处长 岳小林

北京人社局医保处处长 孙德尧

北京市医疗保险事务管理中心副主任 康敬然

四川省药学会药物经济学专业委员会主任 陆怡

中国医院协会药事管理专业委员会主任委员、北京积水潭医院药剂科主任 甄健存

北京地坛医院医保办主任 王桂爽

北京朝阳医院医保办主任 许丽

北京中日友好医院药学部 张镭

北京医保全新大药房有限责任公司总经理 胡秋霞

北京国大药房连锁有限公司 李成刚

日前发布的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》提出,要制定零售药店分类分级管理的指导性文件，支持零售药店连锁发展，允许门诊患者自主选择在医疗机构或者零售药店购药。文件释放的信号让处方外配改革方向更趋明朗，具体的落实细则更加令人期待。

今年7月，北京市人社局发布《关于北京市基本医疗保险定点零售药店实时结算外配处方有关问题的通知》，明确了参保人在定点药店购买处方外配药品报销细则。与此同时，该局还发布《关于公布新增基本医疗保险协议管理定点零售药店名单的通知》，明确自7月23日起，北京市将新增369家定点零售药店，参保人员出示外配处方和社保卡，就可以持卡实时结算。加上原有的88家，至此，北京市定点零售药店已达457家。

北京医保个人账户将调整

岳小林：

2017年，国务院办公厅印发《药品生产流通使用管理规定》。《规定》要求，每家医疗机构不得以任何理由阻止处方外配。北京市启动医药分开综合改革之后，一些医疗机构开始思考和探索自建药店或者与周边药店开展合作。一些互联网公司也陆续开始了互联网零售药店平台的探索。

不过，在实际操作中，这些外配的处方药品与医疗机构药占比，以及与涉及医疗机构药品的其他考核项目有什么关系，医疗机构和药店的报销政策之间到底有什么差异等问题，都应该是相关政策未来界定的因素。

孙德尧：

我国自建立基本医疗保障制度以来，药品处方一直存在。从国家政策上也一直允许患者自主选择是在医院取药还是药店取药，所以处方流转在政策上并没有限制。

处方流转与否，权利在哪儿？虽然按照相关规定，患者持处方到药店外配药品，需要医院医保办盖章，但是其决定权应该还是在患者手上。流转与否应该以患者的需求为导向，而不能以任何理由或措施阻碍患者的选择。

目前，患者在医疗机构或药店拿药的报销政策是一样的，也就是说，患者拿着哪一级定点医院的处方就按相应医院级别的报销政策报销。在北京，三级医院门诊报销比例为70%，社区门诊报销比例为90%。这样的规定，是为了保证患者在药店结算的费用，最终也计入医疗机构的医保总额之中。

近期，北京市医保部门正在研究推进个人账户的管理方式改革，保障个人账户资金用于就医和购药，这样的变化对于药店来说，应该是一个增量。至于今年北京市医保定点药店的增加，这是为了给个人账户改革管理方式调整做准备。同时，对于下一步定点药店实现医保实时结算，医保部门也会跟进并加强相应的监督和管理。

医院的顾虑如何消除

甄健存：

从患者的角度，对于药品有几个期许：保证可获得性。保证安全性，不仅药品本身质量安全，用药方法也要安全。药学服务的专业性。获得药品的便捷性。医保可以报销。可以说，患者会根据以上要素选择购药途径。

想要拓展处方外配，首先，应该建立一个针对定点药店资质的国家标准，哪些药店能达到这个标准，医保就给谁付费，以此来推动医院和社会药店为老百姓提供更好的服务。

对于药店来说，要想接住外配的处方，必须配备专业的药学服务人员，而不能采取现在的售货员制。

张镭：

从国家政策层面看，从来没有限制过处方外配，外配的处方药也可以报销，为什么老百姓的选择意愿不强？我认为，是市场原因造成的。老百姓作为消费者，从购药的方便性、可及性等方面考虑，自然更愿意选择医疗机构药房取药。

这是因为，首先是对医院药房更加信任，第二是价格因素。比如北京，在阳光采购平台上，医疗机构的药品实行药品零差率销售。但在社会药店里，不仅老百姓去了可能配不上所需的药品，价格可能比医院还要贵。所以，这些问题不解决，处方外配还是配不出去。

王桂爽：

对于处方外配，医院医保部门存在几点顾虑：处方外配牵扯到医院HIS系统改造和字典库维护，但是，对于医院药房没有的药品规格怎么维护，没有说明书的情况下适应证靠什么审核，药品的安全性是大事，合理用药问题也是顾虑之一。

许丽：

处方外配对医院来讲有一些限制条件，比如总额预付、药占比等都对处方外配的落地形成了制约。

监管力度逐步加码

岳小林：

对于处方外配过程中可能存在的道德风险，北京市医管局出台了相应规定，比如，把需要外购的处方纳入处方点评中等，都是为了把处方外配的风险纳入到医疗监管之中。

康敬然：

自7月23日起，北京市参保人员出示外配处方和社保卡，就可以持卡实时结算。要完成结算，需要患者拿着处方去医院医保办公室加盖外配专用章，证明这一处方是从医院开出来的。同时，医院需要读取参保人员的社保卡信息，将电子信息上传到信息库里，以保证信息的准确性。参保人员到药店配药时也需要读取社保卡，从数据库中调取医院上传的电子信息，将纸质的处方信息与电子信息进行比对，证明处方来源的可靠性。以此来保证基金安全和参保人员的用药安全。

倒逼药店走专业化道路

许丽：

支持处方外配有两个前提：对于医院来讲，要保证医生处方的质量；对于药店来讲，要保证药品的质量。如何做到医生处方的合理？应该从根本上药品与医务人员的绩效挂钩，让医生不是通过绩效拿奖金，而是通过合理的政府补贴取得收入。对于药店来说，应该配备执业药师对药品质量进行严格把关。

陆怡：

公立医院是医保高值药品供应的主流渠道，这对于公立医院的压力巨大。四川省在2016年7月启动医保高值药品专业药房供应服务，鼓励定点药店为参保人员提供药品，发挥药店在医保、药品供应方面的积极作用。

医院高值药品由专业药房提供服务，既可以提高药品的可及性，又能探索医保基金管理监管的手段。四川省在专业药房服务创新中有几点经验可以共享：药房垫付大病医保基金，患者结算时只需自付30%的药价，医保局通过信息化审核后再与专业药房结算，减轻了政府财政和医保的压力。

通过信息系统对接医疗机构处方，推送到专业药房，执业药师审方后为患者调节药品，根据需要配送到指定地点。

搭建专业化的审方平台，针对病种认定、治疗方案、用药方案和处方信息进行初步审核及录用核对，严格监控患者用药准入门槛。

协助慈善项目的实施和监管，执行相关品种的慈善援助项目，建立以患者个体为单位的慈善档案，尤其要在减轻患者医疗费用负担的同时，做好慈善项目与医保支付的衔接监管。

通过实施专业药房服务，原来药品通过生产企业到流通企业，再到医疗机构，最后到患者手中的流程变成了药品生产企业直接对药店，药店直接对患者，减少了很多中间环节。

四川省对医疗高值药品实施分类管理，选择了管理规范、专业服务能力强的专业药店，承担高值药品的供应保障，搭建起全程可追溯、风险可控、高效便捷的医保高值药品的及时结算运行机制和供应保障机制，推动了医保高值药品惠民新政快速落地，极大地提高了老百姓感受医保事业发展带来的获得感和幸福感，也是探索各方共同参与政府行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理模式的个案尝试。

胡秋霞：

北京的处方外配相关文件出台后，实际上真正到药店来买药的患者并没有显著增长，对于北京市的参保人来说，已经习惯医院这条购药渠道，短时间内很难改变这个习惯。其次，老百姓在药店购药的实际操作中也遇到了一些问题。比如，有些医院没有外购章，还有一部分患者不知道医院的医保部门在什么地方，包括有一些购药患者手续是全的，但是购药报销时系统却无法报销结算。所以医院的医保部门能否有专门针对此事的负责人，能够使出现的问题得到及时解决。

李成刚：

对于规范的连锁药店企业来讲，目前，无论从药学专业能力还是整个药学体系建设来讲，其实已经完全能够承接处方外配。

甄健存：

未来医疗机构的门诊药房不应该被社会药店所取代，而应该更多发挥医院在质量控制、药学服务方面的能力，在区域性平台上形成严格的管理体系，帮助基层提高用药水平。在平台上完成审方之后，患者可以自主选择取药途径，可以是医院，也可以是药店。