疼痛科进修医生培养的经验总结

杨立强　李小琳　曹国庆

[摘要] 疼痛科是当代医学的重要组成部分，涉及多个学科的疾病。目前大多数医院疼痛科医生没有得到正规的疼痛医学培训，故继续医学教育更为重要。首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）通过对进修医生进行特色的理论教学、实践教学、自主研学、学术交流、后勤保障，进修医生的临床水平、科研能力和职业素养得到了全面的提高，从而更加规范地诊治疼痛患者，更加有效地为患者祛除疼痛。本文将对我院疼痛科进修医生的培养经验进行总结，为疼痛科进修医生的培养提供参考。

[关键词] 疼痛医学；进修医生；培养；经验

[中图分类号] G642.0；R441.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0156-04

Experience summary of training doctors in Pain Department

YANG Liqiang LI Xiaolin CAO Guoqing GUO Yu′na HE Liangliang NI Jiaxiang

Pain Department， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Pain department is an important part of contemporary medicine， involving many disciplines of the disease. At present， pain doctors in most of the hospitals do not get the formal knowledge of pain medical training， so continuing medical education is particularly important. Through the characteristics of the theoretical study of doctors， practice teaching， independent research， academic exchange， logistical support， the clinical level， scientific research ability and professional accomplishment of training doctors in Xuanwu Hospital， Capital Medical University （“our hospital” for short） have been fully improved， so as to treat pain patients more normatively and remove pain of patients more effectively. This article will summarize the training experience of doctors in Pain Department of our hospital， so as to provide reference for training doctors in Pain Department.

[Key words] Pain medicine； Training doctors； Cultivate； Experience

隨着我国社会经济的发展，人们对生活质量的要求越来越高，临床治疗应不仅仅关注于疾病的本质，更需要解决疾病带来的疼痛症状。疼痛科是现代医学的重要组成部分，涉及外科、皮肤科、神经科以及肿瘤科等许多临床学科的疾病，它是一个多学科相互渗透、相互交叉的临床科室[1]，它需要较强的诊断功底以及精准的穿刺技术，是一门复杂的综合学科。疼痛医学是一门新兴的学科，它最近几十年发展迅速，显示出了强大的发展趋势[2]。

目前，许多医院的疼痛科医生是由麻醉科、中医科、康复科等其他专业的医生转来的，由于没有得到正规的疼痛医学知识培训，因此，之后的继续教育显得尤为重要。首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）于国内较早成立疼痛科，我院疼痛科承担疼痛科进修医生的教学及培养任务，目前每年接受半年至一年制进修医生70余人，在多年的进修医生培养过程中，针对如何提高进修医生的综合实力方面积累了一定的经验和方法，现总结如下：

1 理论教学

1.1 岗前培训

医院教务部在进修医生报到后会组织为期1周的岗前培训，培训的主要内容包括医院的各项规章制度、岗位职责以及职业道德的强化教育，不断提高进修医生对于患者的责任感，遵守医院的纪律。再由本科室的教学秘书对进修学员就疼痛科的具体制度、临床分工进行讲解培训。最后将进修学员分为门诊与病房两大组，告知进修学员轮转计划。

医疗文书不仅是患者病情整个诊疗经过的具体反映和患者用于会诊、复诊等的参考依据，而且还是处理医疗纠纷等医疗事故程序中医院举证的最重要的法律文件[3]。我院疼痛科要求在入院24 h之内完善入院记录；其他医疗文书包括：术前讨论、术前小结、术后记录、术后连续3 d的病程记录以及上级医生查房记录；在每份病例中必须反映三级查房制度，除此之外，还有其他病历需要额外重点书写的内容都要进行着重培训，由于我院疼痛科患者住院周转率较快，因此，病历书写方面需要更要注意细节，加强进修医生的病历基本功规范化培训显得更加重要。

医嘱是医生与护士之间的桥梁，我院疼痛科护士长期在疼痛科工作，对于常规医嘱相对了解，因此，在工作中，鼓励医生和护士要相互交流，护士对于他们与科室规定不符的一些行为，要言语柔和地及时给予提醒，帮助他们尽快融入团队，进修医生可以将在医嘱方面的困惑及时说出来，和上级医生探讨，共同维护团队的和谐。

1.2 专业基础理论学习

万丈高楼平地起，只有先打好基础，医学这一座大厦才能永立不倒。进入我院疼痛科学习的进修医生大多数没有从事过疼痛科的临床工作，掌握疼痛科的理论知识较少，需要进行专业基础理论知识的系统培训，这样不仅可以提高他们的专业水平，为日后开展疼痛科门诊以及病房工作打下坚实的理论基础，也使他们在我院疼痛科的工作中能够理论联系实际，避免不必要的失误，从而避免损及患者的切身利益。

我院疼痛科常见的慢性疼痛疾病有三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、膝关节炎、慢性内脏痛、椎间盘源性神经痛等。患者的病史较长甚至长达数十年，疼痛性质多样，一个合格的疼痛科医生必须能从患者的复杂病史中寻找诊断的线索[4-5]，这不仅需要扎实的基础理论知识，还需要丰富的临床经验，因此，我们不仅要求进修医生学习相关的神经内科、骨科、神经外科的理论知识，同时，在门诊时间教学如何接诊、询问病史、体格检查、影像学检查等。

疼痛科以老年患者居多，由于老年患者机体组织器官的衰退而导致整体功能减退，适应能力下降，表现出生理和心理的特殊性[6]。对待老年患者需要在精神上给予他们更多的支持，生活中给予更多的照顾，用轻柔而礼貌的语言与之交谈，认真倾听患者的不适，解决他们的各项问题，取得患者以及家属的信任[7]。因此，指导进修医生学习老年医学知识，同情患者、关心患者、树立为患者服务的思想也是尤为重要，只有待患者如亲人才能调整工作中产生的消极态度。

疼痛科有些疾病的诊断离不开影像学的进一步确诊[8]，因此，影像学知识的积累必不可少。临床中，我们会利用空闲时间，将每一位典型患者的影像学材料进行仔细解读。我们对进修医生在影像学方面能力的培养越来越重视，一名合格的疼痛科医生，需要在影像学资料方面具有准确的判断力以及敏锐的识别能力，除此之外，我们还需要进修医生能够熟悉阅读X线胸片、心电图，提前做好面临手术各种状况的预案，保证患者生命体征平稳。

2 实践教学

2.1 教学查房

进修医生作为科室的一线医生，每天应该多次查房，特别是对新收的患者、危重患者，实时掌握患者的病情动态变化。

传统的教学查房是临床教师带教进修医生相对集中学习的方式，一般是听取下级医生汇报病情，医患问答，讲解病情以及提出治疗方案，这是一种培养进修医生观察、诊治患者、学习和处理医患关系、把理论与临床实践相结合的一项重要的临床教学活动。教学查房不仅需要有扎实的医学理论，而且还需要很好的医患沟通能力，娴熟的临床技能和团结合作的能力[9]。我院疼痛科进修医生的学习周期通常是半年至一年，临床教学查房结合医院三级检诊制度来实施[10]，大部分时间是跟随我院疼痛科高年资副主任医师以及主任医师查房。

我院疼痛科在教学查房方面会着重以下几个方面：①带教老师会提前告知進修医生查房的典型案例以及应该熟悉的基础理论知识；②带教医生提前准备教学临床基础知识；③带教老师会利用脊柱模型、颅骨模型、解剖APP软件等进行形象的知识讲解以及手术入路途径等；④在带教老师的指导下，进修医生完成体格检查，解读影像学资料结果，得出诊断，提出治疗原则以及治疗方案；⑤带教医生提问并做总结，离开病房会指出进修医生不足之处。

2.2 训练精准的疼痛科手术穿刺方法

疼痛科的核心技术是微创介入手术[11]，它是疼痛专科长期发展的关键技术，对疼痛科的发展具有决定性意义，依靠CT、超声等来进行引导，具有安全可靠、创伤小、出血少、恢复快、住院时间短以及并发症少等的优势。

我院疼痛科拥有一间独立的手术室，可以使用CT以及超声，由带教老师现场讲解手术的基本操作，提醒进修医生术中要注意影像学材料与手术过程相结合，包括体位摆放、CT、超声等影像学引导设备的使用。在手术过程中，我院疼痛科带教老师会进行实时教学，指导穿刺的方向与角度，每次拍下的影像资料会进行讲解，对于典型的解剖图像实时保存。像带状疱疹后遗神经痛进行背根神经节低温等离子消融或者三叉神经痛进行射频消融的过程中，当射频针触及到神经附近，在神经损毁的手术阶段中会出现剧烈的疼痛，需要术前给予舒芬太尼或者芬太尼，除此之外，术前谈话的时候，需要用通俗易懂和恰如其分的语言介绍手术过程，提前让患者有一定的心理准备，术中当患者出现疼痛，言语轻和地与患者沟通交流，鼓励他们不要有大幅度的动作，保证手术的精准位置以及手术效果，保证射频针精确的位置之后再给予患者丙泊酚等镇静催眠药物，当进修医生上台参加手术的时候，带教医生会对每一个步骤应该注意的问题逐一讲解，并会给予他们亲自动手操作的机会，这样进修医生会有更为直观的手法感受，同时，对于术中出现的不规范操作给予实时纠正和示范。

3 自主研学

3.1 PBL教学

有一些进修医生已经具备了一定的临床工作经验，传统的“填鸭式”教学显然并不能满足他们的培养，如何调动他们学习的积极性已成为进修医生培养的难题，目前，多种调动学习积极性的教学模式在不断进行探索[12]。在20世纪初，美国医学界发现，随着医学相关知识的不断发展，医学生需要记忆的知识点不断增多，很容易在死记硬背中忽略了独立思考的能力，导致了医学教育发展的停滞。20世纪60年代，加拿大麦克马斯特将以“以问题为基础的学习”教学模式开始应用于教育行业便引起了医学界的广泛兴趣[13]。1969年神经病学教授Barrows将该教学方式命名为problem-based learning（PBL），PBL教学法在教学过程中以进修医生为主体，进修医生通过查找资料和讨论来解决问题，这样可以不断提高进修医生的自学能力、解决问题的能力，有效开发了进修医生的创造力，调动了进修医生的学习积极性[14]。我国引入PBL教学法将近30年，已经取得了满意的教学效果，我院疼痛科在2014年[15]以及2016年[16]将PBL应用于进修医生培养并作为首选教学模式，最后结果显示，进修医生通过PBL教学模式不断加强了他们学习的主动性、自觉性以及创新性，并在临床实践中灵活应用书本知识，取得了预期效果。

3.2 病例讨论

疼痛医学是一门实践性很强的学科，只有不断思考、分析、总结才能真正领会[17]。病例讨论导入式教学中，一方面，通过对临床资料和辅助检查结果的分析和应用，进修医生可以把疼痛科基础知识与临床知识相结合，为以后的临床工作打下良好的基础；另一方面，通过对疾病诊断、治疗的讨论分析，进修医生可以进行临床思维的培养。

带教老师会提前将下一周的病例讨论主题交给管床的进修医生进行PPT的制作以及其他准备，每周一的下午，带教医生会组织进修医生进行病例讨论，进修医生来自于多个学科专业，比如麻醉科、康复科、神经外科等，他们在自己的专业领域都有一定的对于特定疾病的独特认识，因此，在讨论中让进修医生发表个人的想法，畅所欲言，各抒己见，并在听取各种不同发言时进行比较，相互启发，取长补短，带教老师同时也会提前认真准备，正确引导，恰到好处地控制，真正达到调动大家学习积极性、不断扩展进修医生知识的目的。

3.3 定期晨课

每周三上午我院疼痛科带教老师会针对一种疼痛科疾病进行系统讲解，授课知识大部分是以图片形式展现，包括解剖基础、穿刺路径，以及手术过程的拍摄视频。这属于以一种直观的容易感知的图示方式传递信息的可视化教学的过程[18]，它可以更有效地、生动形象地带动进修医生进入临床角色，每周三周期性地讲课可以帮助进修医生形成系统的知识体系框架。晨课结束之后，我院疼痛科会安排硕士研究生进行最新文献总结汇报，主要内容是针对疼痛医学最新的发病机制观点、最新的治疗方案以及最新技术治疗成功的个案等。

4 学术交流

4.1 英语教学

在医学飞速发展、知识更新和信息交流频繁的当今世界，英语在临床中教学的实施对于培养具有国际竞争力、高层次的医学人才具有重要的意义，这在广大医学教育工作者中早已达成共识[19]。传统医学专业英语是广泛的，几乎包括了所有基础医学以及临床专业的词汇，属于博而不精的一类学科[20]。进行疼痛科专业英语学习的主要目的有3个方面：一是培养口语交际能力，使进修医生在已有的医学英语专业水平上，继续巩固和不断提高关于疼痛科医学英语的语言能力，能够用于英语在疼痛科方面的话题以及在遇到外国患者的临床工作中进行交流；二是培养科研能力，通过疼痛科英语专业学习的不断积累，进修医生能够以英语为工具，阅读专业文献，获得专业所需要的外文信息，能为将来进行临床工作开展打下基础；三是不断汲取外文文献的医学进展，一步步与国际疼痛医学发展接轨。因此，医学专业英语教学培养模式必须是有目的的教学，才可以在较短时间内达到预期的教学水平[21]，不仅提高了进修医生的专业素养，而且开阔了眼界和思路，更能够适应国际化趋势的挑战。

我院疼痛科主要是進行疼痛科专业英语讲学，在临床教学查房、案例分析等方面会着重进行英语学习的开展。在科室内，每天施行英语早交班，进行英语口语的训练，下午空闲时间会进行英语词汇的积累，不断扩大疼痛科专业词汇量，教学查房时间会有规划地进行双语讲解临床知识，以上方式均达到了一定的英语提高的效果。

4.2 学术会议学习

每年我院疼痛科会举办2次全国性疼痛医学学术大会以及至少2次疼痛医学治疗的学习班，进修医生可以到场进行实时学习，不仅可以得知最新的疼痛医学进展状况，还可以与全国各省市的疼痛科医生进行专业上的交流。

5 后勤保障

进修医生大多来自于外省地区，我们需要帮助他们克服生活上的困难，关心和帮助他们，安排好进修医生的住宿问题，使他们能愉快地、全身性地投入到学习和工作中，顺利地完成进修任务[13]。我院疼痛科大部分的进修医生住宿会安排在一个小区，这样方便进修医生结伴出行，下班后交流临床知识与技能。随着微信的走红，新媒介再次引领潮流，借助微信方便快捷的功能，“微信时代”的医疗文化传播找到了新的突破口[22]，周末在北京举行的医疗学术会议可以进行转发，这样进修医生不仅可以增长知识，还可以利用周末的时间聚会得到放松。总之，对于生活中的问题做到及时帮助与解决，我们会让每一位进修医生始终保持自己是宣武医院的一份子的感觉。

对于有计划开展临床科研工作的进修医生给予支持，在不损害患者和患者经济负担的前提下，帮助他们开展一些临床观察，空闲时间，我院疼痛科带教医生会督促进修医生进行文献检索及阅读，并和大家一起分享，要求每一位进修医生结业时交一篇论文，并适当为他们讲一些基本的统计学知识以及文献检索软件的使用方法与技巧，指导他们撰写论文，修改论文。

6 小结

十余年来，通过上述各方面的努力，我院疼痛科顺利完成了700名左右进修医生的培养教学任务，为各选送单位培养了一批医学素养高、思想好、技术强的医生，同时与各大医院建立了良好的友谊。即使进修医生离开后，我院疼痛科会建立全面的电子通讯方式，方便以后不断的技术交流。这也为我院疼痛科影响力从区域向全国的扩展奠定了良好的基础。

[参考文献]

[1] 谭冠先.疼痛诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2000：5.

[2] 张园园，潘化平，冯慧，等.超声结合扶他林痛点导入治疗卒中后复杂区域疼痛综合征临床分析[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（4）：309-311.

[3] 王露，姜小艳，张思容，等.我国医疗损害责任纠纷案件统计分析[J].中国卫生统计，2016，33（6）：1051-1053.

[4] 李伟生.引起慢性疼痛的常见疾病[J].中华全科医师杂志，2010，9（7）：508-510.

[5] 张达颖.疼痛科专科医生素质要求与培养探讨[C]//2015全国疼痛科建设高峰论坛，2015.

[6] 李源.老年病学[M].西安：第四军医大学出版社，2005：14-80.

[7] 史海宁，石磊，梁炜.关于军医大学医患沟通教学方式的探讨[J].转化医学电子杂志，2016，3（6）：84-85，88.

[8] 宋文阁.影像学在疼痛临床上的应用[C]//2005全国麻醉与麻醉治疗学术研讨会，2005.

[9] Tariq M，Motiwala A，Ali SU，et al. The learners' perspective on internal medicine ward rounds：a cross-sectional study [J]. BMC Med Educ，2010，10：53.

[10] 吴开杰，贺大林.教学医院进修医生在临床实践教学中的角色[J].西北医学教育，2007，15（4）：758-760.

[11] 陈家骅.微创手术是疼痛科的基本技术[J].实用疼痛学杂志，2013，9（3）：166.

[12] 罗芳，申颖，孟岚，等.多媒体教学在疼痛科教学实践中的应用体会[J].继续医学教育，2015（11）：54-55.

[13] 于述伟，王玉孝.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J].中国高等医学教育，2011（5）：100-102.

[14] Loan D. How-to -do guide to Problem-Based Learing [M]. UK：University of Manchester，2004：5.

[15] 武百山.双语PBL教学法在疼痛医学临床带教中运用的研究[J].中国实验诊断学，2014，18（9）：1552-1553.

[16] 杨立强，倪家骧.PBL教学法在老年医学教学中的应用[J].中国医药导报，2016，13（22）：25-28.

[17] 韩济生.中国疼痛医学的发展[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：641.

[18] 李芒，乔侨，李营.交互式媒体教学应用策略的发展研究[J].中国电化教育，2017（5）：62-67.

[19] 张晓波，陈超，黄国英，等.医学双语教学的发展、模式及策略[J].医学教育探索，2004，3（4）：42-44.

[20] 唐毅，楚长彪.医学英语教学的特点分析和策略探討[J].中国医药导报，2014，11（4）：122-124.

[21] 任婵，王雨平，孙海梅，等.重症医学临床实习双语教学的体会[J].中国现代医生，2014，52（5）：101-103.

[22] 张春军，董凯.利用微信平台构建医疗信息服务系统[J].医学信息学杂志，2017，38（1）：26-28.

（收稿日期：2018-01-09 本文编辑：张瑜杰）