盆底肌综合训练在宫颈癌根治术后压力性尿失禁康复中的应用效果

宫晨　王建华　于倩倩

[摘要] 目的 探讨盆底肌综合训练用于宫颈癌根治术后压力性尿失禁患者康复的临床疗效。 方法 回顾性分析2013年7月～2016年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“我院”）肿瘤科收治的宫颈癌根治术后压力性尿失禁患者67例的临床资料，按患者能否来院接受康复治疗分为康复治疗组（33例）和常规治疗组（34例），常规治疗组按宫颈癌根治术后肿瘤科常规护理，康复治疗组在我院康复科指导下行盆底肌综合训练。观察两组患者治疗前后的膀胱颈移动度、1 h尿垫实验和盆底障碍影响简易问卷7评分情况。 结果 治疗后1个月时康复治疗组的膀胱颈移动度、尿失禁量和盆底障碍影响简易问卷7评分均低于常规治疗组，但仅尿失禁量差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后3个月时康复治疗组的膀胱颈移动度、尿失禁量和盆底障碍影响简易问卷7评分均低于常规治疗组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 盆底肌综合训练能够有效地提高宫颈癌根治术后压力性尿失禁患者的康复疗效。

[关键词] 宫颈癌根治术；压力性尿失禁；盆底肌训练；膀胱颈移动度

[中图分类号] R694.54 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0083-05

[Abstract] Objective To explore the rehabilitation effect of pelvic floor muscle comprehensive training on stress urinary incontinence in patients with cervical cancer after radical hysterectomy. Methods From July 2013 to December 2016， in Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， 67 postoperative patient with stress urinary incontinence were divided into rehabilitation group （33 cases） and routine group （34 cases）. Routine group was given routine postoperative nursing， rehabilitation group was given pelvic floor muscle comprehensive training. The bladder neck movement degrees， 1 h urine pad test and pelvic floor impact questionnaire 7 （PFIQ-7） were used to evalute the rehabilitation effect. Results The quantity of urinary incontinence in 1 h urine pad test after 1 and 3 months， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the bladder neck movement degrees and the PFIQ-7 value after 3 months in rehabilitation group were significantly better than the routine group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The pelvic floor muscle comprehensive training can improve the rehabilitation effect on stress urinary incontinence in patients with cervical cancer after radical hysterectomy.

[Key words] Radical hysterectomy； Stress urinary incontinence； Pelvic floor muscle training； Bladder neck movement degrees

宮颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性的生命和生活质量，临床上对于ⅡA期及更早期的宫颈癌多采用宫颈癌根治术或同步放化疗，而早期宫颈癌经根治性治疗后其5年生存率可达90%[1-2]。但由于毁损性治疗本身的性质，宫颈癌根治术后的患者可能发生不同程度的盆底功能障碍，其中以压力性尿失禁最为常见，恶性肿瘤的综合治疗不仅强调最大程度上的根治肿瘤，同时要求最大程度上的兼顾提高患者的生活质量和生命尊严[3-4]。本研究主要评估盆底肌综合训练用于宫颈癌根治术后压力性尿失禁患者康复的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年7月～2016年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“我院”）肿瘤科收治的接受宫颈癌根治术后出现压力性尿失禁患者67例的临床资料，年龄23～67岁，FIGO分期均在Ⅰb～Ⅱa期。所有患者按患者能否来院接受康复治疗分为常规治疗组和康复治疗组，其中常规治疗组34例，康复治疗组33例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均符合中华医学会妇产科分会妇科盆底学组关于《女性压力性尿失禁的诊断和治疗指南（试行）》的诊断标准[5]：即患者在咳嗽、打喷嚏、大笑、跳跃或提举重物时导致腹压突然增加出现不自主的漏尿，而在正常情况下无漏尿情况，同时患者尿动力学检查或临床体格检查（如棉签试验、膀胱颈抬高试验、压力诱发试验阳性或尿垫试验阳性等）符合压力性尿失禁的诊断；②所有患者均为具有完善的认知和运动功能的成年人，并本研究经论理委员会通过；③此次治疗前患者均未行盆腔体外及腔内放疗史[6]；④术前检查无盆底功能障碍；⑤手术方式均为根治性广泛子宫切除术（Ⅲ型子宫切除术）；⑥术后病理均证实为宫颈癌（鳞癌、腺癌或腺鳞癌）。

排除标准[6-7]：①合并神经肌肉疾病、Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂、慢性便秘及慢性咳嗽；②除宫颈癌手术本身外有既往盆腔或泌尿系手术史；③合并中重度泌尿系感染或其他泌尿系疾病；④长期雌激素使用史；⑤合并其他严重系统性疾病；⑥认知或运动功能障碍患者。

1.3 干预方法

1.3.1 常规护理 所有患者均按肿瘤科常规进行宫颈癌根治术后护理和指导。

1.3.2 盆底肌训练 第1次训练时由康复科医师和肿瘤科医师共同向患者宣教盆底肌训练的意义，并指导患者开始进行盆底肌训练。主要过程如下[8-9]：①患者取仰卧位，指导患者进行吸气收紧腹部、呼气时放松腹部的交替呼吸运动，指导患者尝试收缩和提拉阴道和肛门附近的肌肉，以找到对盆底肌肉的感觉，在大脑中构建一个对盆底肌肉的直观图象；②患者取仰卧位，屈膝后将足平放于平板上，骨盆轻度后倾，尝试将耻骨和尾骨靠近3～5 s然后放松8～10 s，重复15次，以感受盆底肌肉在前后方向上的收缩；③患者仰卧位，屈膝后将足平放于平板上，骨盆轻度后倾，尽力将左右两侧的坐骨结节靠近3～5 s然后放松8～10 s，重复15次，以感受盆底肌肉在前后方向上的收缩；④患者取仰卧位，双臂置于身体两侧，双腿交替抬高至90°，重复15次；⑤患者取膝跪位，两侧上肢前臂置于床上，两腿交替向后抬高，重复15次。上述动作每天早晚各训练15 min。疗效以3个月为限。

1.4 评估方法

以下评估均在治疗前、治疗后1个月和治疗后3个月时进行。

1.4.1 经会阴盆底二维彩色多普勒超声评估膀胱颈移动度[10] 由我院超声影像科2位经过培训的专科医师进行测量，取其均值作为每次检查的结果，医师检查时要求在正中矢状面清晰显示尿道、膀胱、阴道、直肠等，并要求患者尽量完成规范一致的Valsalva动作。

1.4.2 1 h尿垫试验 患者排空膀胱后，取称重后的干净尿垫置于会阴处后在15 min内喝净500 mL灭菌注射用水，其后患者正常行走并上下一层楼梯共计时间30 min，接下来的30 min进行从座位坐立10次、用力咳嗽10次、原地跑步1 min、弯腰拾物5次和流水洗手1 min，最终在喝水60 min后取出尿垫称重，其增加的重量差值即为尿失禁量[8，11]。

1.4.3 盆底障碍影响简易问卷7（PFIQ-7） 在经过培训的医师指导下由患者本人完成，本问卷按照膀胱、肠道或阴道症状是否对日常生活、人际关系或个人情绪等因子造成影响及其影响程度进行评分，每一分问卷的平均值×100/3，然后将3个分问卷的分值相加而成[12]。评分越高则盆底功能障碍程度更重。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 10.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者经会阴盆底超声的比较

治疗前两组患者的膀胱颈移动度差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后1个月时，康复治疗组患者膀胱颈移动度低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后3个月时，康复治疗组患者膀胱颈移动度低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 治疗前后两组患者尿失禁量的比较

治疗前两组患者的尿失禁量差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后1个月时，康复治疗组患者尿失禁量小于常规治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后3个月时，康复治疗组患者尿失禁量小于常规治疗组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.3 治疗前后两组患者盆底障碍影响简易问卷7评分的比较

治疗前两组患者的PFIQ-7评分差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后1个月时，康复治疗组患者障碍影响简易问卷7评分低于常规治疗组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后3个月时，康复治疗组患者障碍影响简易问卷7评分低于常规治疗组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

3 讨论

正常的尿控功能有赖于膀胱颈、尿道及其周围支持结构的控尿作用和尿道括约肌的正常功能而实现。对于女性而言，其盆底结构包括了盆膈、腹膜、尿生殖膈、盆内筋膜及尿生殖肌群的浅层，当由于手术、分娩或其他各种原因导致其结构和/或功能出现异常时就可能引起盆底功能障碍性疾病的发生，其中又以压力性尿失禁最为常见[6]。宫颈癌患者行根治性广泛子宫切除术后，由于手术本身需要离断切除子宫韧带及其周围支撑组织，同时直肠、膀胱及神经血管的相对位置和功能发生了异常改变，造成盆底结构完整性和功能的双重破坏[13]，国外的研究报道子宫切除术后尿失禁和盆腔器官脱垂的发生率可高达70%～85%，而国内的研究报道其发率约65%[6，14]。目前对于压力性尿失禁的发生机制尚不完全清楚，比较公认的主要有“吊床”理论和“盆底整体”学说，多数学者均认为是两种因素的共同作用的结果，尿控主要依赖于尿道黏膜的封闭作用、膀胱颈和尿道括约肌的关闭压及尿路周围支持结构的支撑作用等共同完成，当因分娩、外伤、手术或其他因素导致尿路周围支持结构损伤以致于其支撑作用不足以对抗腹内压时，膀胱颈不能维持在较高的位置，膀胱颈移动度下降，使腹内压增加时的压力不能同等地传递至膀胱和尿道，导致压力性尿失禁的发生[15-18]。

目前多种影像学方法被引入到压力性尿失禁的评估中，如影像尿动力学检查、超声和磁共振检查。影像尿动力学检查在检查前需要肠道准备，且为有创损伤，对操作人员的技术和设备要求较高，对非专科医师来讲结果影响因素较多、数据分析复杂[19]。MRI的多参数成像可以清楚显示盆腔各器官的结构，并在一定程度上反映其功能状态，但其缺点主要集中在不能实时动态成像且价格较贵。超声因其简便、安全、无创和经济等诸多优点，成为女性盆底疾病的首选检查手段，易于被医生和患者接受，目前经腹、经阴道、经直肠和经会阴的二维和三维超声均在压力性尿失禁的影像学评估中发挥了重要作用[14-15]。目前多数研究[6-7，10，15-16，19]均认为：经腹超声由于肠管中肠气和骨性结构的干扰，无法清楚地显示盆底的结構，价值有限；经阴道和经直肠超声虽然可以避开上述干扰而清楚的显示盆底器官和组织的结构，但其为腔内损伤，且易引起盆腔器官的压迫变形、移位，故作为评估压力性尿失禁时其结果可重复性和可靠性欠佳；经会阴超声以耻骨联合下缘为基点，采用腹部容积探头，与会阴部接触面积广，能清楚地呈现盆底内尿道和膀胱等器官和组织的软组织结构，在横断面图像上可以观察尿道括约肌的完整性和尿道黏膜的厚度，借以评估尿道的封闭作用，同时在正中矢状面图像上可以依次显示耻骨联合、耻骨后间隙、膀胱、膀胱颈和尿道，可以评估诊断压力性尿失禁的多个重要参数，如本研究中所观察的膀胱颈移动度和膀胱颈至耻骨联合下缘距离及其他指标，其结果稳定可靠。目前的研究表明，膀胱颈移动度是指Valsalva状态下膀胱尿道连接处向后下方移动的最大距离，是超声评估压力性尿失禁的最佳指标，因为膀胱颈位置是评估尿道支持结果是否薄弱的重要参数，膀胱颈移动度过大不仅提示患者存在尿道的高活动性，也说明尿道支持结构受损[10，16]。但目前对于提示压力性尿失禁的膀胱颈移动度参考值尚不统一，Naranjo-Orztiz等[20]的研究认为膀胱颈移动度>25 mm提示存在膀胱颈高活动性，林建群等[21]认为其参考值范围为（15.5±2.1）mm，林思华等[16]认为膀胱颈移动度>30 mm时提示尿道高活动性和支持结构受损，该结果与本研究相接近，各研究的差异可能与检查方式和体位有一定的关系。

近年来盆底肌训练已经成为治疗轻中度尿失禁的主要治疗手段[21-22]，在宫颈癌根治术后的早期即可介入，其主要是通过改善盆底神经的有效运动单位和兴奋频率、盆底肌肉的收缩力和肌张力，为膀胱尿道提供更为强有力的支撑作用，同时强化尿道括约肌的力量，从而减轻尿失禁的症状[18，23]。研究[18，24-25]证实盆底肌训练能够有效的治疗女性压力性尿失禁和混合性尿失禁，但目前各个研究中实施盆底肌训练的具体方法有存在较大差异，也没有研究报道得出何种训练方法较其他方法更值得推荐[25]。本研究中采用综合训练模式，对盆底肌进行多方向和多方式的综合训练，较常规治疗组能够显著改善患者的膀胱颈至耻骨联合下缘距离和膀胱颈移动度，提示盆底肌综合训练可以恢复盆底器官尤其是膀胱颈的相对正常位置，同时较常规治疗组可以明显减少尿失禁量和PFIQ-7评分，对改善患者的生活质量有显著效果。因此在目前没有足够的证据确定盆底肌训练的最佳方式和疗程的情况下，本研究发现，根据临床上患者的实际情况和医疗条件，采用多种训练方法相结合的综合训练更有助于提高压力性尿失禁的康复疗效。

综上所述，本研究认为对于宫颈癌根治术后发生压力性尿失禁的患者而言，早期进行规范的、综合性的盆底肌训练能够有效减小患者的膀胱颈活动度和尿失禁量，提高患者的与盆底功能相关的生活质量，但目前还需大规模、多中心的临床实验进一步确认其最佳训练模式和疗效。

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（收稿日期：2018-01-10 本文編辑：苏 畅）